공단·심평원 DB통합…진료비 청구처 변경 '저울질'

• 기재부, 기능재조정 추진...부당청구 사전 방지에 무게

[건강보험 심사체계 심층 평가 결과]

정부가 진료비 부당청구를 방지하기 위해 내년 중 건강보험공단과 건강보험심사평가원 간 기능을 재조정하기로 했다.

핵심기능 위주로 기능과 인력을 재배치한다는 목표인데, 건보공단과 심사평가원 DB 통합과 자격점검 강화에 초점이 맞춰져 있다.

특히 심사평가원이 진료비 청구서를 받아 심사하는 현 방식과 달리 건보공단이 접수해 수급자격 등을 먼저 점검한 다음, 심사평가원에 심사 의뢰하는 방안이 우선 고려되고 있어 주목된다.

이 같은 사실은 기획재정부가 외부에 의뢰해 작성한 '진료비 부당청구 방지를 위한 건강보험 심사체계 심층 평가 결과' 보고서를 통해 확인됐다.

20일 관련 자료를 보면, 부당청구 방지를 위한 심사체계 개선방안 중 '기관 간 통합 DB 구축 및 기능 재조정안'이 우선적으로 제안됐다.

통합 DB를 통해 정보공유를 확대하고 자격점검 및 사후관리를 강화하는 방향으로 양 기관 간 기능을 재편하는 내용이다.

먼저 '정부3.0 패러다임'에 맞게 양 기관의 DB를 통합해 자격, 진료, 청구, 심사 등의 정보를 원칙적으로 정부-건보공단-심사평가원이 공유한다. 구체적으로 보험자인 건보공단 주도로 자격정보(건보공단 보유)와 진료·청구·심사정보(심사평가원 보유)를 하나의 DB로 구축해 관리를 체계화하는 내용이다.

이렇게 만들어진 통합 DB는 건강보험 자격관리를 강화하는 데 효과적인 수단이 된다. 현재 건보공단이 보유한 자격정보를 활용해 심사 이전에 수급 자격을 점검할 수 있기 때문이다.

이와 관련 보고서는 자격점검 업무를 수행할 주체를 건보공단과 심사평가원이 각각 수행하는 두 가지 방안을 제안했는데, 건보공단 수행안을 우선해 1안으로 제시했다. 통합 DB 관리 기관이면서 자격정보 원척 보유 기관인 건보공단이 진료비 청구서를 접수받아 수급자격 등을 선 점검한 뒤 심사평가원에 심사 의뢰하는 방식이다.

이렇게 되면 청구·지급 기관 일원화로 보험자인 건보공단의 재정 책임성을 제고하고, 지급 관련 소송 등에 효과적으로 대응할 수 있다는 장점이 있다.

두번 째 안은 현재처럼 심사평가원이 청구서를 받아 자격점검과 진료비 심사를 모두 수행하는 방안이다. 현 심사체계 대비 변화 폭이 크지 않으면서 이해관계자 수용성 확보에 유리하고 심사구조가 집중돼 단순화되는 장점이 있다.

반면 심사평가원 심사 세부내역이 온전하게 공유되지 않는 한 현재의 문제점이 지속적으로 나타날 것이라는 반론도 나온다.

보고서는 통합 DB를 사후관리 강화에 활용하는 방안도 제안했다. 사후관리 대상을 전략적으로 선정해 체계적으로 추적 관리할 수 있는 기반을 마련할 수 있다는 것이다. 병원별, 환자별, 진료 종류별 청구경향을 입체적으로 파악해 대응할 수 있다는 기대도 포함돼 있다.

보고서는 또 양 기관의 내재적 기능을 건보공단의 경우 창구·지원 인력 축소, 사후관리·예방적 건강관리 기능 강화 심사평가원은 본연의 업무인 전문심사 기능에 집중하는 방식으로 기능과 인력을 재배치할 필요가 있다고 제안했다.

한편 기재부는 이 보고서를 토대로 실행계획을 마련했다. 우선 건보공단 주도로 통합 DB를 구축하되 탑재·공유할 자격·진료·청구·심사 내역 정보의 구체적 범위는 복지부가 양 기관 입장을 조율해 확정하도록 요청하기로 했다. 또 양 기관 간 기능 재조정은 내년 공공기관 기능조정(보건의료분야) 시 심도 있는 검토를 통해 구체적인 개편안을 확정한다는 계획이다.

방향은 기관별 운영상의 낭비를 제거하고 향후 핵심 업무 기능에 집중하도록 재조정해 건강보험 재정 운용 효율화 달성에 주력할 수 있는 기반을 마련하는 데 있다.

가령 건보공단은 IT 기반 고도화로 징수·자격 관리업무를 슬림화해 급여의 질 관리를 강화하고, 심사평가원은 타 기관과 중복되는 정책 개발·지원 업무를 줄여 전문심사에 집중할 수 있도록 한다는 목표다.