질병코드 '업코딩' 등 재정누수 연 최대 2조7천억?

• 기재부 보고서, 부적정 청구 심평원 대응 '갸우뚱'

[건강보험 심사체계 개편방안 왜 나왔나]

건강보험 진료비 부정청구는 어떤 방식으로 이뤄지고 있나?

기획재정부의 '건강보험 진료비 부당청구 방지를 위한 심사체계 심층평가' 연구를 수행한 연구진은 환자 측면과 의료기관 측면으로 구분해 유형화했다.

환자의 경우 건강보험 무자격자(보험증 도용·대여), 보험료 체납자(6개월 체납 시 급여제한) 등의 진료비 청구를 꼽았다. 의료기관 요인으로는 4가지를 제시했다.

기록오류(Error), 과잉진료(Waste), 남용(Abuse), 부정청구(Fraud) 등이 그것이다. '기록오류'는 단가입력 착오 등 단순 청구오류를 말한다. '과잉진료'는 필요범위를 초과한 진료로 경미한 증상인데도 CT나 MRI 검사까지 실시하는 경우다.

'남용'은 질병상태를 과장해 필요범위 이상의 진료를 하는 것을 말하는 데 대표적인게 '업코딩'이다. 가령 감기환자 진료비를 더 챙기기 위해 질병코드를 '감기'가 아닌 '천식' 등으로 기재하는 수법을 꼽을 수 있다. '부정청구'는 고의적인 허위·과다 청구를 의미한다.

연구진은 이중 '업코딩', 허위·과다 청구 등 부적정 청구에 대한 심사평가원의 심사기능 대응에 의구심을 내비쳤다. 심사과정에서 삭감(조정)되는 금액이 청구금액 대비 매년 0.8~0.9%에 그치고 있기 때문이다.

실제 2015년 기준 청구 총 진료비는 66조4718억원이었지만 심사조정금액은 0.9% 수준에 머물렀다. 조정금액비율은 2011~2013년엔 매년 0.8%였고, 2014년과 2015년은 동률이었다. 연구진은 의구심을 갖게 된 배경으로 3% 이상인 독일이나 대만사례를 제시하기도 했다.

이와 관련 연구진이 각 기관 실적치 통계를 인용해 집계한 2014년 '부당청구 적발 현황' 금액은 2조1741억원에 달했다.

세부적으로는 ▲건보공단 1조94920억원: 환자(무자격·체납 등) 1조594억원, 병원(사무장병원 등) 4326억원 ▲심사평가원 6621억원: 전산점검 2445억원, 전산·전문심사 4176억원 ▲복지부 200억원(현지조사) 등으로 구성돼 있다.

연구진은 "업코딩 등의 요인에 한정해 재정누수 규모가 2014년 ㅣ준 1조7300억~2조7000억원으로 추정된다. 그러나 실제 심사평가원 전산·전문심사를 통해 부당청구로 걸러진 금액은 4176억원에 불과하다"며 "심사 미흡에 대한 우려가 제기되는 상황"이라고 지적했다.

그렇다면 이런 재정누수는 어디에서 비롯된 걸까?

연구진은 크게 '건보공단·심사평가원 간 불완전한 정보공유'와 '허위·조작에 취약한 청구·심사 구조'를 꼽았다.

먼저 보험자 자격정보는 건보공단이 보유하고 있고, 심사 세부내역 정보는 심사평가원이 갖고 있는 데 제대로 공유되지 않아부정수급 차단과 신속한 사후관리에 한계가 있다고 연구진은 지적했다.

실제 자격정보 중 일부는 현재도 공유되고 있지만 온전히 공유되지 않아 해당 정보만으로는 심사평가원이 완전한 자격점검을 수행할 수 없다는 게 양 기관 모두의 의견이라고 소개하기도 했다.

심사평가원의 삭감.조정 세부내역의 경우 진료비 청구 의료기관에는 제공되지만 건보공단에 넘기는 건 소극적이어서 건보공단이 적극적으로 사후관리를 하는 데 제약이 따른다는 지적도 내놨다.

연구진은 "양 기관 간 정보공유를 확대하고 재정누수 방지 관점에서 각 기관의 역할과 임무를 상호 유기적으로 재설계할 필요가 있다"고 주장했다.

양 기관 간 통합 DB 구축과 기능 재조정 방안이 대안으로 제시된 배경이다.

연구진은 허위조작에 취약한 청구심사 구조를 만든 원인으로 진료비 청구과정에서 국민확인 절차 부재, 진료 시점과 청구 시점 간 시차 존재, 심사평가원 인력부족 및 심사기능 저하 등을 꼽았다.

실례로 국민은 진료를 받은 뒤 본인부담금만 낼 뿐 의료기관이 진료내용대로 제대로 청구했는 지 전혀 알지 못한다. 또 진료시점과 청구 시점 간 시차는 부당청구를 위한 시간적 기회를 제공하는 요소로 작용한다고 연구진은 진단했다.

통상 1개월 시차를 두고 한꺼번에 청구하는 과정에서 전산청구 S/W를 통해 심사기준을 피해가는 '업코딩' 유인이 존재한다는 것이다.

연구진은 "청구 S/W는 95개 업체 160개 제품이 시판되고 있는데 판매경쟁이 치열해 '업코딩'을 조장하는 방향으로 기능이 진화해 가는 실정"이라고 주장하기도 했다.

심사평가원 심사인력 부족과 심사의 질 저하에도 주목했다. 올해 6월 기준 심사평가원 정원은 2449명인데 이중 실제 심사를 담당하는 직원은 500명(20.4%)에 불과하다는 것.

연구진은 대한의원협회 분석보고서를 인용해 건보공단의 경우도 "인력운용, 재정관리의 방만경영 지적이 계속되고 무자격자 및 사후관리 기능도 약하다는 평가"라고 지적했다.

연구진은 결론적으로 "국민에 의한 상시 모니터링 체계 및 실시간 청구 방식 도입 등을 통해 현행 진료비 심사한계를 보완하고 업무체계를 효율화할 필요가 있다"고 했다.