현지조사 대상, 선정심의위에서 선별…서면제도 도입

• 내년부터 시행...의약계·시민단체 참여, 처분위원회도 신설

내년부터 요양기관 급여 부당·거짓청구 등을 적발하기 위한 현지조사제도가 대폭 개선된다.

약국은 의료기관에 비해 상대적으로 부당 액수가 적은 경우가 많아서, 상당수 현지 방문 성격의 현지조사가 아닌 서면 형식의 조사로 대체될 것으로 전망된다.

보건복지부는 최근 의약 5단체와 가입자 관련 단체들의 의견수렴을 거쳐 현지조사지침을 전면 개정해 내년 1월 1일부터 시행한다고 27일 밝혔다.

이번 개편은 그간 현지조사제도에 가장 크게 반발했던 의료계의 입장이 충분히 반영한 것으로, 의약계와 시민단체가 참여한 선정심의위원회에서 선정하고, 추후 조사 결과를 논하는 처분위원회까지 마련해 보다 투명하고 수용성 있게 운영된다.

이번 현지조사지침 주요 개정방향은 ▲조사대상기관 선정과 조사절차의 객관성·투명성 제고 ▲현지조사 효율성 제고 ▲요양기관 행정적 부담 경감과 수용성 향상 등을 골자로 설계됐다.

이를 위해 복지부는 현지조사 선정심의위원회와 행정처분심의위원회를 신설하고, 서면조사제도를 도입하기로 했다.

◆현지조사 선정심의위원회 신설 = 정부(공공)기관과 법조계, 의료계, 전문가, 시민단체 등 외부인사가 참여하는 '현지조사선정심의위원회'를 구성·운영해 현지조사 대상과 기획조사 항목 선정 등의 사항을 심의, 현지조사의 투명성과 공정성이 강화되도록 했다.

다만 현지조사 대상기관 선정은 부당내역 중심으로 하되, 기획조사 대상 항목과 조사개시 전 사전통지 가능한 경우 등을 심의한다. 긴급조사와 요양기관 관련자 신고 등 심의가 부적정한 경우는 제외된다.

◆행정처분심의위원회 신설 = 정부(공공)기관과 법조계, 학계, 소비자단체, 의료계 등 외부인사가 참여하는 '요양기관 등 행정처분심의위원회'도 신설된다. 법령위반행위의 동기와 목적·정도 등을 감안해 행정처분의 합리성과 적정성을 도모할 수 있는 체계를 마련했다는 것이 정부의 설명이다.

◆서면조사제도 도입 = 현지조사 실시에 따른 요양기관의 부담을 경감하고, 조사대상 기관수의 효율적 확대 등을 위해 현장을 직접 방문하지 않고도 조사를 시행할 수 있는 서면조사 제도를 도입했다.

약국은 의료기관에 비해 상대적으로 부당 액수가 적은 경우가 많아서, 상당수 현지 방문 성격의 현지조사가 아닌 서면 형식의 조사로 대체될 것으로 전망된다.

◆제한적 사전통지 시행 = 현지조사 '사전통지' 실시에 대해서는 '현지조사 선정심의위원회'에서 서류조작, 증거인멸 등의 우려가 없다고 심의한 경우에 한해 제한적으로 조사개시 이전에 사전통지 할 수 있도록 했다.

◆건보공단 조사의뢰 대상기관 추가 = 부당청구 개연성이 상당해 방문 형식의 조사와 확인(현지확인)이 필요함에도 불구하고 이를 2회 이상 거부(기피·방해 포함)해 부당사실관계를 확인하지 못한 요양기관은 현지조사를 의뢰할 수 있다.

아울러 건보공단의 방문확인을 거부하고 복지부의 현지조사를 받겠다는 명확한 의사표시를 한 요양기관도 현지조사를 의뢰할 수 있다.

◆기타 = 이 밖에도 자진신고(외부요인에 의한 신고 제외)한 경우 부당금액의 2분의 1 범위에서 감경 처분이 가능하다. 또한 심의위에서 부당금액의 감경을 권고한 경우, 당초 결정 부당금액의 2분의 1 범위에서 이를 반영하여 처분할 수 있다. 다만 거짓청구에 대해서는 적용하지 않는다.

또한 강압적 조사에 대한 의료계 문제제기 사항을 보완하기 위해 조사인력의 사전교육 등을 강화하는 한편, 조사명령서 변경이 잦아 해당 요양기관의 불만이 나타나는 것을 최소화 하기 위해 의뢰기간 직후 지급된 최근 3개월 진료분 추가를 명시적으로 규정하기로 했다.

최종확인서 징구·제공을 신철하고 현지조사 결과 통보 기간을 명문화하기로 했다.

복지부는 이번에 개정된 지침안을 관련 의약단체에 통보하고, 보건복지부·심사평가원·건보공단 홈페이지에도 게재하는 등 적극적으로 홍보해 나갈 예정이다.

복지부는 "현지조사에 대한 수용성을 높이고, 요양급여 부당청구 사전예방 강화를 통한 건전한 청구문화 정착으로 국민건강증진과 건강보험 재정안정화에 기여할 수 있을 것으로 기대한다"고 밝혔다.