건보 원주시대 개막…일련번호…비급여 관리 강화

• 종병심사 지방 이전...부과체계 개편·청구 S/W 인증취소 다음해로

건강보험 보험자의 원주시대가 개막됐다. 건강보험공단과 심사평가원은 공공기관 지방이전 추진에 따라 본부와 본원 사옥을 각각 원주로 이전하고 본격적인 원주 체제에 돌입했다.

양 기관은 제약산업과 요양기관 모두를 아우르는 의약계 제도 수행의 핵심이라는 점에서 굴곡진 한 해를 보냈다.

제약 분야는 일련번호 의무화 시행, 요양기관 분야는 비급여 관리강화, 청구S/W 인증취소, 현지조사 개편, 내년도 수가계약 등 크고 작은 사안들로 분주했다.

내년에는 건보재정 국고지원 한시 규정 폐지안과 국회와 시민사회단체가 지속적으로 요구하는 부과체계 개편 등이 속도감 있게 논의될 것으로 전망된다.

◆건보공단·심평원 원주 이전 = 공공기관 지방이전 정책에 따라 건보공단 본부와 심평원 본원 임직원 2000여명이 원주로 대규모 이전했다.

건보공단은 마포 본부 전직원이 원주 본부 소속으로 이전하되, 정부 정책연구를 수행하는 건강보험정책연구원 일부와 담배소송을 주도하는 법무지원실, 약가협상을 진행하는 보험급여실 관련부서 등은 서울 영등포구 소재 '스마트워크센터'를 오가며 근무할 수 있도록 했다.

심평원은 고객지원실, 급여기준실, 치료재료실, 약제관리실, 분류체계실, 심사1·2실, 심사관리실, 의료급여실, 자동차보험심사센터, 진료심사평가위원회 등 급여 심사나 약제·치료재료 급여 등재 관련된 부서들은 본원이었던 서울 서초구 소재에 서울사무소를 꾸려 제2사옥 건립시기인 2018년까지 잔류하도록 했다.

양 기관이 원주로 이전이전함에 따라 약가-수가협상을 비롯한 각종 관련 의사결정 외관 풍경도 일정부분 변화했다.

◆제약 일련번호 본격 시행 = 1월 일련번호 부착 의무화를 시작으로 7월부터 출하시보고(즉시보고)가 본격적으로 시행됐다. 정부의 거듭된 시행 유예와 행정처분 유예로 시간을 벌었던 제약사들은 상반기부터 순차적으로 설비를 작동시키며 오류 최소화에 공을 들였다.

제도 시행 초창기 벌어지는 작업시간 지연으로 인해 물량을 입고하는 도매업계의 업무 차질은 불가피하기 뒤따랐다. 생산지를 해외에 두고 있는 수입 의약품들 중 일부는 바코딩 작업을 추가하는 내용이 계약사항에 추가되면서 국내 입고가 단기간 차질을 빚기도 했다.

내년부터는 제약사 즉시보고 오류에 대한 행정처분이 수반되고 하반기 도매 즉시보고 의무화가 적용되면서 실시간 유통상황이 보다 완결성 있는 보고체계로 구축될 것으로 전망된다. 다만 도매업계가 요구하는 어그리제이션 의무화와 업무 대란 등 부작용 문제에 대한 우려의 목소리가 계속 잠재해 있기 때문에 내년에도 심평원 의약품관리종합센터는 제도 안착에 주력할 전망이다.

◆20조 건보재정 누적과 법정준비금축소·국고지원 한시규정 폐지안 = 건강보험 통합 직후 '재정 파탄'을 경험했던 건보재정은 재정누수 방지와 일시적인 의료이용 저하, 건보료 인상 등의 영향으로 20조원이라는 사상최대 누적흑자를 기록했다.

이를 두고 학계와 시민사회단체, 가입자 단체들은 건강보험 거버넌스를 바꾸고 획기적인 보장성강화를 이룩할 적기로 보고 논의를 이어갔다. 보장성강화의 연장선상에서 국가지원금 한시규정 폐지에 대한 논의가 함께 이뤄졌다.

현재의 흑자기조는 영구하지 않다는 전망이 지배적이기 장기적 관점에서 건강보험 국가지원금의 축소가 개선되고 한시규정이 폐지돼야만 노인인구 증가와 고가약 출현, 보장성강화 등이 지속되기 때문이다. 재정 규모가 커지면서 재정 준비금의 비중을 줄여야 한다는 문제 의식도 각계 공감대를 형성하고 있다.

내년 대선의 여파로 건보료 인상을 장담할 수 없고, 동시에 국고지원금이 지원 시한이 임박함에 따라 이 사안의 논의는 내년에 더욱 치열하게 이어질 전망이다.

◆서랍 속 잠자던 부과체계 개편 이슈 = 소득중심의 건강보험 부과체계 개편에 대해 정부의 관심이 멀어지자 야당과 시민사회단체들의 반발에도 불구하고 이 사안은 이슈의 중심에서 점차 멀어져갔다.

과거 건보공단 김종대 전 이사장이 퇴임과 함께 '송파 세 모녀' 사건을 비유하며 이슈화시켰음에도 불구하고 요지부동이었던 이 정책이 올해 야당과 건보공단에 의해 전략적으로 다시 도마 위에 올랐다.

상반기까지만해도 부과체계 개편 추진 언급을 애써 회피했던 보건복지부는 야당과 시민단체의 거듭된 재촉에 연말에 이르러서는 개편안 시기는 확정되지 않았지만 추후 개편안을 마련하겠다고 입장을 밝혀 내년에는 대선과 맞물려 본격적인 공론화 작업이 진행될 것으로 전망된다.

◆비급여 코드정비와 보장권 편입 = 비급여 풍선효과를 잠재우지 못했던 정부가 관리 강화 의지를 표명하면서 심평원과 건보공단의 관련 행보가 본격화 됐다.

심평원은 연초부터 '의료정보표준화사업단'를 꾸리고 항목 표준화와 급여권 포함 시 적정가격 설정 등 제반 마련에 분주했다. 올해 안에는 의원급 비급여 진료비 표본조사를 벌이고 의료기관 비급여 가격공개 폭을 확대·강화할 계획이어서 의료계 반발과 문제제기는 내년에도 계속 이어질 공산이 크다.

건보공단는 관련 연구를 진행하며 보장성강화 측면에서 거시적 관리 정책안을 내놨다. 비급여를 크게 항목비급여와 기준초과비급여, 법정비급여, 합의비급여, 미분류비급여로 구분한 뒤 필요 항목에 따라 단계적으로 급여권 안에서 관리해 보장성을 높이겠다는 취지다.

의료비용과 노인인구 증가 등 진료 패턴과 환자 경향의 변화로 인해 정부의 비급여 관리는 계속해서 강화될 것으로 보여, 양 기관의 정책 수행과 제안은 새해에 급물살을 탈 것으로 전망된다.

◆PM2000 인증취소와 PIT3000인증, 그리고 법정다툼 = 지난해 말 심평원이 PM2000과 피닉스의 인증취소를 확정지으면서 청구S/W 주관업체와 심평원 간 법정다툼은 지리하게 이어졌다.

업체들은 인증취소를 받자마자 심평원을 상대로 인증취소 처분(적정결정 취소처분)을 취소해 달라는 '적정결정취소 처분 효력정지 신청'을 제기했다. 법원은 이를 받아들였고, 심평원은 인증취소가 정당하다며 곧바로 즉시항고해 맞불을 놨다. 이 사이 심평원은 팜IT3000(PIT3000) 사용을 인증했다.

약학정보원과 IMS헬스코리아의 개인정보 유출 논란과 관련한 소송이 내년까지 이어짐에 따라 이 사안 판결도 내년 초로 미뤄져 제품 퇴출여부 사안은 차기년도로 넘겨졌다.

◆수가협상, 3년만에 완전타결 = 사상최고의 건보재정 흑자는 요양기관 종별 수가계약을 대표로 맡은 각 의약단체들의 기대를 한 껏 고조시켰다. 건보공단은 이 기조를 경계하면서 방어적 입장으로 일관했다.

그러나 협상시한 막판에 이르러 건보공단은 재정운영위원회와 논의 끝에 추가재정소요액을 8134억원으로 대폭 상향조정했고 이에 힘입어 완전타결에 성공했다. 이에 따라 내년에는 병원 1.8%(1.9%와 동일), 의원 3.1%, 약국 3.5%, 한방 3%(2.9%와 동일), 치과 2.4%, 조산사 3.7%, 보건기관 2.9% 수준으로 수가가 올라간다.

요양기관 전유형 완전타결은 3년만의 일로, 적정수가에 대한 공감대 형성 정부의 정책적 협력 의지가 반영된 결과라 할 수 있다.

수가 완전타결 이후 건보공단은 앞으로 유력한 참고자료로 이용하는 환산지수 연구 기준을 변화시키고 보험자 재량권을 강화할 방안을 마련하겠다고 밝혀 내년에 재현될 수가협상에 일정부분 변화가 있을 것으로 전망된다.

◆심평원의 심장, ICT '셧다운' = 전쟁이 나고 천재지변이 일어나도 끄떡 없을 것이라고 호언했던 심평원 전산의 심장, ICT가 '셧다운' 됐다. 원주 이전 반년만의 일이다. 요양기관의 급여비 청구포탈이 다운됐고, 전산심사에 전화망까지 올스톱됐다. 전산 서버실 항온항습장치 고장이 원인이었다.

심평원의 자랑이자 세계적 국가 의료보험 빅데이터 전산망이 '올 스톱'된 이후 보건복지부의 감사가 이어졌고 결국 관련 부서 소속 임직원 5명이 중징계 당하는 후속조치가 내려졌다. 이 사태 이후 심평원은 '셧다운' 방지 2단계 3개년 계획을 수립하고 추가공간 확보와 장비 재배치, 재해복구 시스템 등 관련 제반을 보강하기로 했다.

◆심평원 조직개편과 종병심사 지방이전 = 원주 본원 포화와 심사 효율과 문제를 계기로 심평원은 종합병원급 심사 업무를 본원에서 각 관할 지방지원으로 이관을 결정했다. 본원 소속 간호사 출신 심사직의 대규모 이동을 의미하는 것으로 이에 따른 내외부 논쟁과 반발이 계속된 한 해였다.

내외부 반발이 완전히 수그러들지 않은 상황이지만 심평원은 이를 뒷받침할 대대적인 조직개편안을 설정하고 내년부터 적용하기로 결정해 종병급 심사에 크고작은 영향이 뒤따를 전망이다.

의정부지원과 전주지원이 신설돼 지원도 규모의 확대가 가속화됐다.

이와 함께 심평원은 의료기관 청구내역 중 복잡한 행위진료 등을 심사하는 전문 의료인(상근심사위원) 조직을 기존 50명에서 90명으로 대폭 확대하기로 하고 순차적으로 증원 중이다. 그러나 이를 뒷받침하기 위해 발의된 건강보험법개정안('비상임이사 축소법') 국회 통과를 고대했지만 27일 현재 처리가 유예됐다.

비상임 이사 수를 1명 줄이는 이 건보법개정안은 심평원이 상임이사 수 1명을 늘리기 위해 시급히 통과돼야 할 법률안이다. 하지만 의약계가 반대하고 있는 점을 간과할 수 없다는 국회 논의에 따라 사안은 내년으로 넘겨졌다.

◆현지조사 대폭 개편 = 올해 현지조사를 받은 의사의 자살사건으로 요양기관들의 현지조사 개편 요구가 거세지면서 정부와 심평원은 현지조사 기준과 내용, 절차 등 질적인 면이 대대적으로 정비했다.

의료계가 요구한 관련 SOP(Standard Operating Procedure, 표준운영절차)가 마련되는 한편, 의약단체들과 시민사회단체, 전문가 집단이 현지조사 조사대상 기관 선정단계부터 조사 이후의 사후관리까지 참여해 투명성과 수용성을 높이는 게 골자다. 적용은 내년부터다.

복지부로부터 현지조사를 위임받아 수행하는 심평원은 앞으로 조사인력 사전교육 강화와 진료분 대상 기간 등 논란이 일었던 부분들을 명문화시켜 요양기관의 수용성을 강화할 계획이어서 앞으로의 현지조사 풍경이 일정부분 변화할 것으로 전망된다.