작년 약제 1206품목 약가협상…10개 중 9개 타결

• 건보공단, 사무장기관 퇴출·심평원 연계 등 부당적발 확대

지난 한 해 동안 건보공단이 제약사들과 약가협상을 벌여 10개 중 9개 이상은 타결을 본 것으로 나타났다.

관련 제도 해외동향을 공유하고 현안을 논의하는 기회도 마련해 협상 결과에 대한 수용성 높이기에도 공을 들였다.

또 불법 의료기관 퇴출 작업과 징수까지 체계적으로 대응하는 한편, 심사평가원과는 자동차보험 심사자료를 활용해 부당진료 적발을 확대해 나갈 계획도 세웠다.

13일 건보공단에 따르면 수가·약가 협상 수용성을 높여 재정을 안정적으로 관리하는 한편, 보험재정 누수를 막기 위한 강력한 조치도 여러 방면으로 진행 중이다.

◆약가·수가협상 수용성 = 지난해 공단은 이해관계자 상생협의체 운영을 바탕으로 수가·약가협상을 진행했다. 미래 재정위기에 대비해 이해관계자 간 소통과 공유, 공감대를 형성하고 '적정부담-적정급여'를 위한 보험재정 거버넌스를 확립하기 위해서다.

이에 따라 신약과 사용량-약가연동협상 대상 약제 총 1206개 품목에 대해 협상을 벌였다. 합의율은 90.2%로, 10개 중 9개 이상은 타결된 셈이다. 요양기관 수가의 경우 6개 공급자단체 전체와 완전타결에 성공했다.

이를 위해 공단은 의약단체와 제도발전협의체, 워크숍 등을 열고 수가와 약가제도 해외동향을 공유하고 현안과 제도 개선방안을 논의해 왔다고 밝혔다.

◆ 사무장병원 원천봉쇄 전략과 부당유형 발굴 = 약가·수가 계약이 합리적인 지불로 재정 안정화를 도모하는 것이라면, 불법기관을 차단하고 환수, 징수하는 과정은 재정 누수를 방지하는 것이라 할 수 있다.

건보공단은 불법 의료기관 의심단계 퇴출과 징수까지 과정별로 체계적 대응을 위해 보건의료자원 공공정보를 활용하고 불법 의료기관 종합관리 시스템을 개발하고 있다. 또한 지방자치단체와 불법개설 의료기관 신고센터를 협업·운영하고 고액 체납자에 대한 특별 징수기간을 운영해 재정누수 차단을 하고 있다.

이에 더해 공단은 심평원과 질병관리본부, 근로복지공단 등과 정보 공유 체계를 구축할 계획이다. 심평원의 경우 민간 영역인 자동차보험 심사를 맡고 있어, 이 영역 심사자료를 연계해 건강보험과 관련된 부당진료를 적발할 수 있다.

질병관리본부의 경우 국가예방접종자료 공유와 기획조사를 벌이고, 근로복지공단의 진폐 정밀진단자와 사망자 산재진료비 정산청구를 공유해 부당유형을 발굴한다. 소방본부와는 119 구급활동일지 연계자료를 활용해 산재은폐를 조사해 부당청구·편취 유형을 발굴해 누수되는 재정을 막을 수 있다는 것이 건보공단의 설명이다.

이 밖에도 공단은 장기요양 부당청구의 경우 사전·사후관리를 강화해 지급 전 고위험 부당유형 건에 대한 사전 확인심사를 강화하고, 공익신고 활성화, 지역본부 단위까지 대외기관(검찰청·권익위원회 등)과 협업체계를 구축할 방침이다.