'급여임박' 면역항암제, 업계 결정방식에 이목집중

• 약평위 상정 여부 불투명...산업계·환자단체도 긴장감 절정

면역항암제 키트루다(왼쪽)와 옵디보

#면역항암제의 급여 결정시기가 임박해지면서 긴장감이 감돌고 있다. 그러나 이번주로 예고됐던 '#키트루다(펨브롤리주맙)'와 '#옵디보(니볼루맙)' 2가지 면역항암제의 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회 상정 여부마저 불확실해지는 등 여전히 넘어야 할 산도 많아 보인다.

면역항암제는 과거 세포독성항암제와 표적항암제를 잇는 새로운 패러다임이라 불리며 차세대 항암제로 떠올랐다. 흑색종을 시작으로 비소세포폐암(NSCLC), 두경부암, 신장암, 호지킨림프종 등 적응증을 넓혀가는 중이다. 진행 단계인 항암제나 표적항암제와의 병용임상이 성공을 거둔다면 가능성이 무궁무진하다는 평가를 받고 있다.

문제는 한해 7000~8000만원을 호가하는 가격이다. 물론 말기 암환자의 생존기간을 1년, 많게는 그 이상까지도 연장시키는 약의 가치를 값으로 환산하기란 불가능하다. 하지만 제한된 건강보험재정 안에서 분배의 정의를 실현해야 하는 정부 입장도 쉽진 않을 것이다. 복지부에 따르면 면역항암제 급여로 인한 재정 영향은 1000억~3000억원까지 소요될 것으로 예상된다. 현재 폐암 약제 청구액 1145억원을 훌쩍 뛰어넘는 규모다. 항암제 전체 청구액(1조원)과 비교해도 30%에 육박한다.

키트루다 측에 약가인하 압박을 넣은 뒤 투여권고를 내준 영국이나 옵디보 투여비용을 50% 인하하기로 했다는 일본의 사례들도 이 같은 고민들을 방증한다. 이토록 비싼 약을 투여했을 때 반응하는 환자가 10명 중 2명 비율에 불과한 데다, 사전예측조차 어렵다는 점도 이 사안을 더욱 어렵게 만들고 있다.

◆급여 필요성은 공감…남은 3개월이 관건= 다행인 건 급여 필요성에 대한 합의가 어느정도 이뤄졌다는 점.

올해 초 보건복지부는 보상성 강화정책의 일환으로 보험급여를 확대하게 되는 아젠다에 표적면역항암제를 포함시켰다. 1인당 1억원의 본인 부담금을 500만원으로 축소시킨다는 계획. 심평원도 지난해 8월부터 별도 협의체를 구성하고 예상되는 재정영향과 비용효과성, 급여 방안 및 사후관리 등 제도 전반에 관한 내용을 심도있게 논의해왔다.

일차적으로 정해진 기간은 올 상반기다. 지난달 키트루다와 옵디보 2가지 품목을 두고 경제성평가 소위원회가 열렸고, 지난 3일 위험분담제 소위원회에서 면역항암제 급여방식이 논의됐다. 9일에는 약평위 안건으로 상정돼 구체적인 급여기준이 논의될 예정이었다.

그런데 관련업계에 따르면 절차상 변수로 인해 약평위 안건상정 자체가 불투명해진 것으로 파악된다. ◆깊어가는 'RSA 방식' 고민= 2개의 면역항암제는 PD-1 억제제 계열로서 동일한 기준을 갖지만 허가기준상 분명한 차이가 존재한다.

MSD의 키트루다는 현재 PD-L1 발현율(TPS) 50% 이상인 비소세포폐암 환자에게 2차치료제로 허가를 받아놓은 상태. 추가 임상근거가 나오면서 지난해 말 2차치료제의 투여대상을 PD-L1 발현율 1% 이상으로 확대하는 한편, 1차치료제 적응증도 얻기 위한 신청을 마쳤다.

급여방식도 TPS 50% 이상인 환자에게 보험 혜택을 제공하는 환급형 위험분담제(RSA)를 택하고 있다. 현재의 허가기준과 동일하고, PD-L1의 동반진단검사법으로 'PD-L1 IHC 22C3 pharmDx' 키트를 허가 받았기에 비교적 단순한 편이다.

반면 옵디보 개발사인 오노 측은 사정이 조금 다르다. PD-L1 양성 여부와 관계없이 투여할 수 있도록 허가된 터라 재정 부담을 줄이려면 일부 환자를 솎아내야 한다는(?) 압박을 받고 있다. 수치상으론 키트루다보다 2.5배가량 재정부담이 높아진다고 알려졌다.

16년 11월 기준, RSA 계약 약제와 유형

투여 효과가 없는 경우 제약사가 약제비를 부담하겠는 성과기반형 카드를 꺼내든 것도 이 때문. PD-L1 발현율(TPS) 10%라는 애매한 기준을 택하는 대신, 다른 유형의 위험분담제 트랙을 선택한 셈이다.

◆높아지는 급여 요구…최종 결론은?= 양측이 제안한 방식은 나름의 명분을 갖지만 각각 맹점도 있다.

키트루다 측이 제안한 환급형 방식은 언뜻 판단기준이 명확해 보인다. 급여방식도 기존에 해왔던 위험분담제 계약과 유사해 쉬울 수 있다.

그런데 근본적인 문제로 접근하면 PD-L1 발현율 자체가 불완전한 마커라는 비난을 피하기 힘들다. 학계에선 여전히 PD-L1 발현율이 올라갈 수록 반응률이 높아지는 경향을 보이지만, 조직채취 시기나 부위 등에 따라 변하기 때문에 신뢰도가 떨어진다는 지적이 나온다. TPS 50%로 잘랐을 때 일부 환자들 중 의도치 않은 피해자가 발생할 수 있다는 얘기다.

물론 옵디보 측의 제안도 순탄치만은 않아 보인다. 현 제도상에선 같은 기전의 약이 위험분담제 계약을 맺으려면 동시에 계약이 이뤄져야 한다. 경쟁상대인 키트루다 측과 다른 유형으로 계약이 성립돼야 하는 데다 지금껏 RSA 계약을 맺은 약제들이 대부분 환급형(8개) 또는 총액제한형(2개) 방식을 취해왔다는 점도 성과기반형 방식의 적용을 상당히 까다롭게 만든다.

다음 아고라(왼쪽)와 심평원에 접수된 환자들의 건의사항

진료현장에서는 면역항암제가 하루 빨리 급여권에 진입하길 기다리는 암환자들의 요구가 빗발치고 있다. 심평원 홈페이지를 통한 민원은 물론, 다음 아고라 등 온라인에서도 비용 문제로 고가의 면역항암제를 투여받지 못해 고통받는 환자들의 절실함이 공감대를 얻어가는 중이다.

가장 민감한 시기에 놓인 면역항암제의 급여 논의가 어떤 방향으로 흘러갈지 산업계와 의료계, 환자들의 이목이 집중되고 있다.