당뇨약 DPP-4 억제제 수난시대…처방시장 향방은?

• '가브스'급여정지 위기...'트라젠타' 안전성 논란 등

경구용 당뇨약물의 '2인자'로 군림하고 있는 DPP-4 억제제가 연이은 수난을 겪고 있다.

리베이트 처벌 일환으로 급여정지 위기에 놓인 품목부터 꾸준하게 거론되고 있는 안전성 문제제기에 이르기까지 스캔들 사유도 각양각색. 다만 DPP-4 억제제 계열 자체에 중대한 문제가 발견된 건 아니기 때문에 처방패턴에는 큰 변화가 없으리란 지적이다.

리베이트 오명 '가브스', 급여정지 위기

최근 가장 곤욕을 치르고 있는 DPP-4 억제제를 하나만 꼽으라면 '리베이트 품목'이란 오명이 붙은 노바티스의 ' 가브스(빌다글립틴)'일 것이다.

2016년 주요 DPP-4 억제제의 처방액(30억원 미만 처방액은 제외됨)

노바티스의 가브스와 가브스메트(메트포르민/빌다글립틴)는 지난 한해 동안 514억원대 매출을 올린 대형 품목. 식품의약품안전처 행정처분에선 과징금으로 갈음되며 판매정지 처분을 면했지만, 보건복지부의 추가처분이 남았다. 급여정지 대상으로 분류된다면 기한과 관계없이 시장퇴출까지 이어지게 될 가능성을 안고 있어 마음을 졸이고 있다. 제네릭 성분이 나와있진 않았지만 DPP-4 억제제가 9종이나 시판 중이어서 급여정지 가능성을 완전히 배제할 순 없는 상황이다. 급여정지를 면하더라도 매출액 대비 일정비율을 과징금으로 부과하고 있는 현 제도상 막대한 부담을 떠안게 될 것으로 예상된다.

그나마 다행스러운 점이라면 급여정지를 면할 경우 처방액 자체에는 큰 타격을 입진 않을 수도 있다는 것. 진료현장에선 DPP-4 억제제 선택옵션이 다양하더라도 환자에게 별다른 부작용이 발견되지 않는 한 다른 약제로 처방을 변경하는 경우는 드물다는 반응을 보이고 있다. 500억원대 처방액이 증발할 위험은 희박하다는 얘기다.

A대학병원의 내분비내과 교수는 "정부가 가브스에 급여정지 처분을 내린다면 궁극적인 피해가 환자에게 돌아가게 될 것"이라며, "급여정지될 경우 당연히 처방약을 바꿔야 겠지만 혈당조절에 문제가 생기거나 이상반응이 생길 확률을 배제할 수 없다. 약에 문제가 있지 않은 상황에서 회사의 형사 책임을 환자에게 지우는 건 부당한 처사"라고 지적했다.

매출액 상승세 '트라젠타', 안전성에 흠집?

최근 상승가도를 달리는 ' 트라젠타(리나글립틴)'도 연이은 이상반응 이슈로 도마에 오르내리는 중이다.

트라젠타와 트라젠타듀오(메트포르민/리나글립틴) 두 품목은 지난해 1000억원대 매출을 기록하며 시장 1위 '자누비아(시타글립틴)'를 맹추격하고 있다.

식약처는 지난해 트라젠타에 소화불량과 부종 등의 증상을 한국형 이상반응으로 추가한 데 이어 최근 다케다의 ' 네시나(알로글립틴)'와 트라젠타 2종의 단일제 및 복합제의 이상반응으로 유사천포창을 신설한다는 방침을 밝혔다. 유사천포창이 임상적으로 유의한 이상반응이라고 판단하고 사용상 주의사항에 반영토록 한 일본 의약품의료기기종합기구(PMDA)의 의사결정을 고려했다는 설명. 자가면역질환 피부병인 유사천포창은 피부 및 점막에서 표피하 수포를 형성하는 만성 수포성 질환으로서, 60세 이상의 노령 환자에서 발병 위험이 높다고 알려졌다.

지난해 4월 신설된 트라젠타의 이상반응

일각에선 DPP-4 억제제 9개 품목 중 두 제품에 대해서만 이상반응이 신설된 데 대해 DPP-4 효소에 대한 억제능과 선택성 차이 때문이란 지적도 나온다. 같은 DPP-4 억제제 계열 중에서도 약제별 특성이 다르므로 안전성 차이가 발생할 수 있다는 주장.

한 제약사 관계자는 "모든 DPP-4 억제제가 유사천포창 등과 같은 부작용 위험에 노출된 것은 아니다"라며, "현재 국내 출시 9종의 DPP-4 억제제는 동일한 작용기전 이지만, PK/PD 프로파일 등에서 조금씩 다른 차이와 근거를 가지고 있다"고 말했다. DPP-4 억제제는 DPP-4 효소와 구조적으로 유사한 DPP-8, DPP-9 등도 억제할 수 있는데, DPP-8, DPP-9 효소가 면역체계를 담당하는 T세포 활성화 및 증식에 관여하기 때문에 DPP-4에 대한 선택성이 낮은 경우 DPP-8이나 DPP-9과 잘못 결합함으로 인한 부작용을 나타낼 수 있다는 논리다.

그러나 반론의 여지도 존재한다. DPP-4 억제제가 개별적인 선택성 차이를 나타낼 순 있지만 약의 효과나 안전성에 차이를 줄 정도는 아니라는 것.

당뇨병학회 관계자는 "DPP-4 억제제가 완전하진 않지만 현존하는 당뇨병 치료제 중 가장 안전한 계열이란 사실은 변함이 없다"며, "DPP-4 억제제를 효소 선택성에 따라 분류하는 경우가 있긴 하지만 분자구조가 유사한 약제를 구분하는 것일뿐 임상효과나 안전성에 영향을 준다는 근거는 확인되지 않았다"고 말했다.

아울러 "피부에 관련된 알러지 반응 위험은 DPP-4 억제제 도입 초기부터 제기됐던 문제다. 실제로도 드물게 피부 이상반응을 호소하는 환자들이 있어 다른 약제로 처방을 바꿔보기도 한다"고 덧붙였다.

이처럼 DPP-4 억제제 사용과 관련해 잡음이 나오는 건 시장규모가 큰 데다 처방경험이 쌓이면서 새로운 이상반응이 발견되기 때문으로 보인다는 평가도 나온다. 학회 관계자는 "유사천포창은 치명적 부작용 중 하나이므로 노령 환자에게 처방 시 주의가 필요하다"며, "당장 처방을 변경할 사유는 아니지만 약과 관련된 이상반응이 의심될 경우에는 다른 DPP-4 억제제로 변경하거나 용량을 줄이는 방안도 고려해볼 수 있다"고 권고했다.