당뇨약 SGLT-억제제, 고혈압학회에 등장한 이유는?

• 혈당 이외 혈압·심부전 증상개선 효과…순환기분야서도 주목

국내 시판중인 SGLT-2 억제제 3종

SGLT-2 억제제가 요즘 당뇨병 시장에서 가장 핫한 약물이라는 데는 이견의 여지가 없을 듯하다. '살 빠지는 당뇨병 약'이란 별명으로 이름을 알리기 시작한 SGLT-2 억제제는 심혈관계 혜택을 등에 업고 영향력을 무서운 기세로 넓혀가고 있다.

현재 국내 시판 중인 SGLT-2 억제제는 2013년 가장 먼저 출시된 아스트라제네카의 ' 포시가(다파글리플로진)'와 후발주자인 아스텔라스의 ' 슈글렛(이프라글리플로진)', 베링거인겔하임·릴리의 ' 자디앙(엠파글리플로진)' 3종이다.

이들은 지난 한해 동안 유비스트 기준으로 276억원대의 매출을 기록했다. 2017년 들어서는 1분기 동안만 92억원대 실적을 낸 것으로 확인된다.

2016년 SGLT-2 억제제 3종의 처방액 비교(출처: 유비스트)

그런데 이처럼 당뇨병 분야에서 주목받고 있는 신약이 고혈압학회장에 등장했다면, 어떨까? 2017년 대한고혈압학회 춘계학술대회 기간 중에는 SGLT-2 억제제가 상당한 존재감을 나타냈다.

가령 고혈압학회 산하 대사증후군연구회는 26일 심포지엄의 주제 자체를 SGLT-2 억제제로 잡았다. 가톨릭의대 손현식 교수와 순천향의대 현민수 교수가 좌장을 맡은 가운데 진행된 이날 세션에선 경희의대 손일석 교수와 순천향의대 박형규 교수, 연세원주의대 김장영 교수가 연자를 맡아 각각 SGLT-2 억제제의 혈압감소 효과와 신장, 심혈관계 보호작용을 집중적으로 다뤄졌다.

둘째날인 27일에는 한림의대 김철식 교수가 '당뇨병 및 고혈압의 핫토픽'이란 주제 심포지엄에서 당뇨병과 고혈압을 동반한 환자에게 SGLT-2 억제제를 추가했을 때 기대되는 혜택들을 발표했다.

학회 김철호 이사장(분당서울대병원)은 이번 학회 기간 동안 주목할 만한 약물로 심부전 신약 '엔트레스토'와 함께 'SGLT-2 억제제'를 지목할 정도였다.

학회에 부스조차 없는 SGLT-2 억제제가 고혈압학회에서 논의된다니 어색해 보이지만, 그 배경을 들여다보면 충분한 당위성을 갖는다.

SGLT2 억제제의 심혈관 혜택을 최초로 입증했던 자디앙의 EMPA-REG OUTCOME 연구(NEJM 2015;373:2117-28) 역시 빼놓을 수 없는 이유가 된다.

한림의대 김철식 교수

경구 혈당강하제인 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제의 가장 큰 차이점은 인슐린과 독립적으로 작용한다는 점. SGLT-2 억제제는 DPP-4 억제제와는 달리 인슐린 비의존성 기전을 통해 신장의 포도당 재흡수를 억제하고, 소변으로 포도당 배설을 유도한다.

이 과정에서 혈당과 함께 나트륨이 배설되기 때문에 혈압감소 효과와 그로 인한 신장보호 효과가 나타낼 수 있는 것이다.

실제로도 EMPA-REG OUTCOME 연구(NEJM 2015;373:2117-28)를 포함한 여러 메타분석 결과들은 제2형 당뇨병 환자에게 SGLT-2 억제제를 사용했을 때 수축기혈압(SBP)이 3-6mmHg가량 감소된 것으로 보고했다. 학계에선 SGLT-2 억제제의 직접적인 나트륨 이뇨효과가 혈압강하에 일부 영향을 미칠 것이란 주장이 설득력을 얻고 있다.

김철식 교수는 "SGLT-2를 억제하면 포도당 기반의 삼투성 이뇨작용을 통해 하루 100-470mL의 소변이 배출되고, 나트륨 이뇨 효과를 유도한다"며, "이뇨제를 사용했을 때처럼 혈압 뿐 아니라 혈장량도 감소되기 때문에 심장의 전부하와 후부하를 빠르게 감소시킬 수 있다"고 설명했다.

동일한 원리로 심부전 환자에서도 SGLT-2 억제제에 의한 증상개선 효과를 기대할 수 있음은 물론이다.

SGLT-2 억제제가 신질환에 끼치는 영향(출처: 학회 발표자료)

같은 세션의 연자로 참석한 연세의대 오재원 교수는 "현존하는 경구용 당뇨병 치료제 가운데 심부전 위험을 낮출 수 있는 것으로 밝혀진 약물은 SGLT-2 억제제가 유일하다"며, "상대적으로 근거수준은 낮지만 지난해 개정된 유럽심장학회(ESC) 심부전 가이드라인에서도 EMPA-REG OUTCOME 연구를 반영해 심부전 위험이 높은 당뇨병 환자에게 엠파글리플로진 투여를 권고했다"고 말했다.

이날 패널 토의에선 "장기 연구가 담보돼야 겠지만 SGLT-2 억제제가 나트륨 이뇨효과를 통해 혈압, 사구체여과율에 영향을 미침으로써 대사작용 및 심혈관계 아웃컴에 긍정적인 혜택을 가져다 줄 수 있다"는 데 중론이 모아졌다.

2019년 발표 예정된 포시가의 DECLARE 연구가 긍정적인 결과를 얻고, 계열효과를 인정받게 된다면 당뇨병을 넘어 고혈압, 심부전 등 심혈관질환 전 영역에서 SGLT-2 억제제의 영향력이 더욱 커질 듯 하다.