건보 40주년, 3천개로 시작된 보험약 2만개 넘어서

• 공단-심평원, 의약품 '부문사' 정리...약가제도 역사 한눈에

의료보험제도가 시행되던 1977년 7월로부터 40주년인 2017년 7월 현재까지, 보험의약품 관리제도는 어떤 변화를 겪어왔을까.

데일리팜은 국민건강보험공단(이사장 성상철)과 건강보험심사평가원(원장 김승택)이 공동 발간한 '전국민 건강보장 확대를 위해 걸어온 길, 국민건강보험 40년사' 부문사편 가운데 '약제 등재 및 관리' 항목을 살펴봤다.

40년 전 2961개로 시작한 보험의약품은 2017년 1월 현재 2만1399개로 7배 가량 늘어났다. 전문약은 1만9527개(91.3%), 일반약은 1872개(8.7%)으로 등재품목수가 급증했다.

정부는 보험의약품의 비용효과성을 확인하고 약품비 지출을 적정수준에서 통제하기 위해 2006년에는 약제비적정화 방안을 도입했다. 2014년부터는 위험분담계약을 도입하는 등 다양한 급여정책을 운영하고 있다.

보험 약제비는 2000년 의약분업 이후 2001년 4조1804억원에서 2016년 15조4286억원으로 4배 가량 뛰었다. 총 요양급여비용 중 약품비 비중 또한 2001년 23.5%에서 2016년 25.65%로 상승했다.

정부와 보험자는 의료기관들의 처방행태 개선이 필요하다고 보고 약제 적정성 평가 등의 제도를 활용해 재정 건전성을 확보하기 위해 노력 중이다.

약제요양급여 결정 제도 변화=1977년 진료에 사용된 의약품을 행위와 별도로 급여화 했지만, 제약사의 난립과 5만여개에 이르는 품목수로 건강보험 의약품 급여관리의 어려움을 겪을 수 밖에 없었다. 이때 정부가 도입한 제도가 급여제외목록방식이었다. 2000년에는 건강보험심사평가원 산하에 약제전문평가위원회가 구성됐다.

하지만 급여제외목록방식이 비용효과성에 대한 검증없이 보험에 등재된다는 문제점 등을 드러내면서, 정부는 2006년 선별등재목록제도를 도입하게 된다.

제약사가 신약 보험등재 신청을 하면 약평위에서 급여기준, 진료상 필수여부, 임상적 유용성 평가, 비용·효과성 평가, 재정영향 검토 제외국 등재현황 등을 고려해 등재여부를 결정하게 된 것이다.

2015년 이후에는 신약을 비용효과적인 가격으로 적기에 사용할 수 있도록 신약의 신속등재절차와 위험분담제도에도 불구하고 급여 등재를 실패하거나 지연되는 약제에 대해서는 경제성평가 면제 특례 제도를 마련했다.

의약품 가격정책과 약가협상=고시가상환제로 시작한 의약품 가격정책은 2000년 실거래가상환제도로, 2010년 시장형실거래가상환제도 등으로 변화를 겪어왔다.

이 과정 속에서 리베이트 쌍벌제가 도입됐고, 쌍벌제 만으로 리베이트가 근절되지 않자 2014년에는 리베이트 '투아웃제'가 도입되기도 했다.

지금은 상급종병 인센티브 편중, 약국 약가 인하요인 부재 등의 한계로 시장형실거래가상환제도가 폐지되고 의약품 저가구매와 사용량 감소를 유도하기 위한 처방조제 의약품 절감 장려금 제도가 시행 중이다.

2006년 12월 이후 보험등재 신청된 신약에 대해서는 약가협상제도가 도입됐다. 심평원이 해당 의약품의 급여적정성을 평가해 복지부와 건보공단에 제출하면, 임상적 유용성과 경제성이 있다고 인정된 신약과 일부 개량신약에 대해 건보공단이 제약사와 협상을 통해 가격을 결정하도록 하는 방법이다.

건보공단은 국내 대체가능약제의 가격과 신청약제의 외국에서의 가격, 재정에 미치는 영향 등을 고려해 제약업체와 60일 이내에 가격협상을 실시한다.

협상이 타결된 약제는 건강보험정책심의위원회의 심의를 거쳐 30일 이내에 상한금액을 결정·고시 하도록 했다. 협상이 결렬될 경우 진료에 반드시 필요하다고 인정된 약제는 약제급여조정위원회가 심의, 상한금액을 조정한 후 건정심 심의를 거쳐 60일 이내에 상한금액을 결정·고시하게 된다.

신약 협상품목수는 2007년 10개에서 2016년 167개까지 늘었고, 합의율은 2007년 80%에서 2016년 98.8%까지 높아졌다.

정부는 의약품 적정 사용 관리를 위해 약제급여 적정성 평가, 처방 관련 인센티브 제도, 처방·조제 약품비 절감 장려금, 대체 조제 장려금과 사용 장려금 등 다양한 제도를 시행하고 있다.