11억 이상 재산보유 직장인 재난적의료비 지원제외

• 복지부, 추진계획 건정심 보고...1월부터 시범사업

재난적의료비 지원 제도화법안이 최근 국회를 통과된 가운데 정부는 이 제정법률을 토대로 내년 1월부터 6월까지 본사업 전에 시범사업을 먼저 실시하기로 했다.

가장 논란 중 하나였던 지원대상 소득기준은 중위소득 100% 이하를 중심으로 하는데, 직장가입자의 경우 시가 약 11억원 이상 재산을 보유한 사람은 제외하는 방안을 검토 중이다. 또 다빈치로봇수술, 고강도초음파집속술 등 특정질환에만 임상효과가 있거나 대체진료가 확보돼 비용편차가 큰 경우 등은 제외할 가능성이 커 보인다.

보건복지부는 26일 건강보험정책심의위원회를 열고 '재난적의료비 지원 시범사업 추진계획'을 보고했다.

◆지원 대상=질환, 소득기준, 의료비기준 등으로 구분된다. 필요한 경우 기준을 초과해도 지원할 수 있도록 개별심사 절차도 마련돼 있다.

대상질환은 모든 질환이다. 다만 외래의 경우 4대 중증질환 등 고액 의료비 발생 가능성이 높은 질환에 한정하기로 했다.

소득기준은 중위소득 100% 이하(소득 하위 50%)를 중심으로 한다. 건강보험료를 활용해 소득을 추정하는데, 재산이 건보료에 반영되지 않는 직장 가입자는 과표 5.4억원 초과(시가 약 11억원) 고액 재산보유자는 지원대상에서 제외하는 방안을 검토하기로 했다.

의료비 기준는 1회 입원에 따른 가구의 연소득 대비 의료비 부담액 (법정 본인부담, 비급여 및 예비(선별)급여 본인부담)이 20%를 넘으면 대상이 된다.

단, 수급자나 차상위계층은 의료비 100만원 초과 시, 중위소득 40% 이하자는 200만원 초과 시 지원하기로 했다.

이런 기준을 다소 초과하더라도 반드시 지원이 필요한 사례의 경우 심사를 통해 선별 추가 지원하기로 했다. 지원 대상 선정기준을 충족하지 않거나 외래 대상질환 외 지원이 필요한 경우, 고가약제 등 사용으로 지원한도를 초과해 지원해야 하는 경우 등이 해당된다.

심사는 소득수준, 의료비 발생 수준, 질환 및 가구 특성 등을 고려해 지역별 실무위원회에서 진행된다. 실무위는 의료계, 복지전문가, 공단, 모금회로 구성되며, 공단 6개 지역본부별로 설치될 예정이다. 또 개별심사 사례를 반영해 본사업 운영시 기준을 보완하기로 했다.

◆지원수준=본인부담상한제의 적용을 받지 않는 예비급여, 선별급여, 비급여 등 항목의 의료비부담액의 50%다. 급여항목의 본인부담의 경우 본인부담상한제 개선 등을 통해 과도한 의료비 부담을 예방하기로 했다. 또 긴급의료지원, 암환자 의료비 지원 등 여타 제도, 후원금 등은 차감하고 지원해 여타 사업과 중복 가능성을 배제(행복e음 연계)한다는 방침이다.

민간보험 가입자가 보험금을 통해 보장받는 경우 또한 지원 제외대상이다. 다만, 본인부담 의료비 지출이 민간보험금 수준을 초과할 경우 본인이 입증 자료를 제출하면 보험금을 공제한 차액을 지원한다.

지원한도는 원칙적으로 연간 2000만원이다. 다만, 개별심사를 통해 필요하다고 인정되는 경우 추가 지원 검토 가능하다.

신약, 항암제 등 고가 약제 복용에 따라 약제비 부담이 큰 경우, 가구의 소득·재산 수준, 질환 특성 등 사유로 2000만원 지원시 빈곤화 위험이 큰 경우 등이 고려대상이다.

또 미용·성형, 특실·1인실 비용 등 치료외적 비급여는 지원 제외하고, 급여화 추진 항목(2~3인실 비용)은 예외적으로 지원한다. 가령 치료적 비급여는 지원을 원칙으로 하되, 사회적 입원(요양병원), 효과 미검증 고가치료법 등 지원취지에 부합하지 않는 의료비는 제외다.

복지부는 최근 전문가 자문단 논의와 의학회 의견조회를 실시한 결과 특정질환에만 임상효과가 있거나 대체진료가 확보돼 비용편차가 큰 경우 등은 제외할 필요가 있다는 의견이 있었다고 설명했다. 다빈치로봇수술, 고강도초음파집속술(HIFU) 등이 그것이다.

복지부는 시범사업 모니터링을 통해 남용소지 항목은 본 사업 때 기준을 보완한다는 했다.

◆재정=이런 방식으로 제도화가 이뤄지면 연간 약 1500억원(약 8만원 지원기준)의 재정이 소요될 것으로 복지부는 전망했다. 이를 위해 2018년 복권기금 357억원, 사회복지공동모금회 지원금 100억원(확정), 건강보험 재정 1048억원 등 총 1505억원 규모의 재정을 확보할 계획이라고도 했다.

◆향후 계획=복지부는 1~6월 6개월간 시범사업을 우선 실시하기로 했다. 특히 4~6월 중에는 모니터링, 연구용역 등을 통해 본사업 기준 보완사항을 마련하고, 하위법령 제정 등을 거쳐 내년 7월 본사업으로 전환한다는 계획이다.

복지부는 "(이 제도가) 중산층과 저소득층이 질병·부상 치료·재활을 위해 고액의 의료비를 부담, 가계 파탄에 이르는 상황을 사전 예방하고, 급여범위 확대, 본인부담 상한제 개선 등으로도 통제가 곤란한 비급여를 포함한 총액 의료비 지출에 대한 최후의 의료안전망 역할을 할 것으로 기대된다"고 했다.