내년 상급종합병원 키트루다·옵디보 투약 집중심사

• 심평원, 선별집중심사 항목 13개 공개...급여기준도

건강보험심사평가원이 내년에 상급종합병원을 대상으로 면역관문억제제인 MSD의 키트루다(펨브롤리주맙)와 BMS의 옵디보(니볼루맙)를 선별집중심사 하기로 했다.

심평원은 29일 상급종합병원, 치과대학부속 치과병원의 선별집중심사 대상항목(13항목) 및 항목별 급여기준을 공개했다.

면역항암제의 경우 기존 항암 요법과는 다른 새로운 개념의 항암치료제로 임상사용 경험이 많지 않은 상황에서 치료에 대한 기대감이 높아 오남용의 가능성이 있어 선별집중심사 대상으로 선정됐다.

심평원은 상급종합병원 내과분야 입원·외래 면역관문억제제 청구명세서를 집중적으로 심사할 예정이다.

선별집중심사는 진료비의 급격한 증가, 사회적 이슈가 되는 항목 등 진료행태 개선이 필요한 항목을 선정& 8901;예고해 요양기관 스스로 진료행태를 개선할 수 있도록 유도함으로써 적정 청구 및 의료의 질 향상을 도모하기 위한 사전 예방적 제도다.

비소세포폐암 급여기준에 따르면 2차 이상 투여단계에서 키트루다는 PD-L1 발현 양성(발현 비율 & 8807; 50%) 이면서 이전 백금기반 화학요법에 실패한 stage IIIB 이상에, 옵디보는 PD-L1 발현 양성(발현 비율 & 8807; 10%) 이면서 이전 백금기반 화학요법에 실패한 stage IIIB 이상에 투여해야 한다.

면역항암제는 예상치 못한 부작용 발생 등의 긴급 상황에 대응 가능한 의료기관에서 항암치료요법에 대한 지식과 경험이 충분한 의사에 의해 투여돼야 하며, 요양급여 실시 현황 등에 관한 자료를 심평원장에게 제출해야 한다.

지역응급센터 이상, 암센터, 한국원자력의학원 사업에 의한 요양기관 중 한 가지 이상에 해당하는 기관 중 상근하는 혈액종양내과, 감염 또는 내분비내과, 병리과 전문의가 각 1인 이상인 기관에서만 급여가 인정된다.

급여인정 기간은 1년까지(단, 질병진행시 중단)로, 1년 내에 최적의 투여 기간에 대한 임상결과 미 발표 시 자동 연장으로 최대 2년까지 투여 가능하다.

면역항암제와 함께 세기변조방사선치료, 자동봉합기, 유전성 및 비유전성 유전자검사 등의 항목이 선별집중심사 신규 항목으로 포함됐다.

이 밖에 ▲Cone Beam 전산화 단층영상진단(치과) ▲척추수술 ▲경피적관상동맥중재술 ▲황반변성치료제 ▲뇌자기공명영상진단 ▲양전자단층촬영 ▲세포표지검사 ▲2군항암제(대장암, 폐암, 유방암) ▲항진균제 등은 기존 선별집중심사 항목으로 내년에도 유지된다.