고가신약 신속등재 '숙제 끝'...발표시기 조율만 남아

• 심평원, 기획조정실 업무계획 1순위 역시 '문재인케어'

건강보험심사평가원이 약제 급여화를 위해 보건복지부에 고가 신약 신속등재 방안 제출을 마치고 발표 시기를 조율 중이다.

송재동 심평원 기획조정실장은 6일 열린 출입기자협의회 기자브리핑을 통해 "의료계와 복지부가 비급여의 전면급여화를 위해 논의하는 과정에서 심평원은 세부적인 내용을 수집하고 조정기전을 마련하고 있다"며 "약제 분야는 환자 전액부담 약제의 급여화와 고가신약의 신속등재방안, 선별급여항목의 재평가 등이 이뤄질 것"이라고 했다.

송재동 심사평가원 기획조정실장

특히 고가신약 신속등재와 관련, 현 경제성 평가를 면제제도와 위험분담제도를 연계하거나 식약처 허가 과정부터 등재될 수 있는 이른바 '선등재후평가' 등의 방안을 제출한 상태다.

지난해 심평원 약제급여실에서 약제 급여화 방안으로 ▲급여이지만 전액본인부담으로 비급여와 다름없는 평가를 받고 있는 약제 415항목에 대한 선별급여 ▲허가에서 고시까지 등재기간이 1000일이 넘는 항암제 및 희귀질환약제에는 '선택적 네거티브(negative) 시스템'을 등을 제시했는데, 송 실장 또한 이 같은 맥락에서 복지부와 활발히 논의중이라고 했다.

기준 비급여는 감염관리·응급·외상·화상환자 관련 140여 항목과 MRI·초음파의 단계별 급여 전환을, 등재 비급여 또한 질환중증도와 의료취약계층을 우선 고려해 단계적으로 급여로 전환하고, 예비급여 항목의 재평가 및 조정기전을 마련할 계획이다.

국민에게 부담이 큰 비급여를 해소하고 새로운 비급여의 발생을 차단하기 위해 선택진료비 폐지와 2·3인실의 건강보험 적용을 추진하고, 신포괄수가제도를 공공병원에서 2022년 200개소 이상의 민간 의료기관까지 지속 확대할 예정이다.

전체 병원급 의료기관의 비급여 진료비용 207항목에 대한 정보 공개를 4월에 실시하고, 서울·경기 소재 1000개 의원급 의료기관을 대상으로 비급여 진료비용 표본조사를 수행하는 등 비급여 관리 또한 함께 진행된다.

의료기관 기능 재정립을 위해 현재 진행 중인 지역사회 1차 의료 시범사업과 상급종합병원 중증질환 심층진찰료 시범사업을 수행하고, 1차 의료 교육 기능 강화를 위한 의원급 교육·상담료를 신설할 예정이다. 진료의뢰·회송 중계 포털을 구축, 의료기관 간 표준화된 정보연계서비스를 제공하는 등 진료의뢰·회송 활성화를 위한 기반도 마련된다.

송 실장은 "지난해 말 조직개편을 통해 보장성 강화 실행 총괄부서인 급여보장실과 의료전달체계 개편의 효과적 추진을 위한 의료수가개선부, 의료이용량 실시간 모니터링을 통해 보장성 강화에 따른 의료이용량 변화에 신속히 대응하는 의료이용모니터링부를 신설했다"고 했다.

심사평가체계 개편 또한 올해 심평원 주요 업무 중 하나다.

심평원은 지난해 7월부터 당뇨병과 슬관절치환술을 대상으로 심사와 평가를 연계하는 시뮬레이션 작업을 진행 중이다. 가치기반 심사평가체계로의 개편을 의미하는데, 진료량 중심의 심사체계를 투입비용 대비 의료의 적정성을 심사하고 평가하는 것을 의미한다.

이에 진료비 심사는 의료 이용량을 실시간으로 모니터한 결과를 의료기관에 제공하고 의학적 적정성이 현저히 벗어난 진료에 대해서는 의무기록에 기반한 정밀심사를 실시하게 된다.

이를 위해 의료이용량 실시간 모니터링 시스템과 진료의뢰·회송 중계시스템, 영상정보관리시스템 등을 구축해 급여항목별, 환자별, 요양기관별 진료비 동향을 분석하고, 진료정보를 통합적으로 관리할 수 있도록 하는게 목표다.

의료의 질 평가는 질병과 시술위주의 현 평가를 6개 영역별(환자안전, 근거기반의 효과적 진료, 환자 중심성, 의료이용의 형평성 의료전달체계 구축을 통한 의료서비스의 연계 강화, 건강보험의 효율성 ) 목표에 대한 기관단위 평가로 개편한다. MRI·초음파 등에 대한 평가방안 마련, 의료기관 종별 기능을 고려한 평가 추진 등을 통해 보장성 강화와 연계한 의료 질 관리 체계도 구축된다.

심사기준의 합리적 운영을 위해 의료계가 참여하는 심사기준협의체를 구성한 상태로 심사실명제를 포함한 다양한 방안 도출에도 힘쓸 예정이다.

송 실장은 "예를 들어 진료과목의 대표위원을 공개하고, 향후 심사에 참여한 상근심사위원, 전문심사위원 등을 공개하는 방안도 있다"며 "여러가지를 고민 중"이라고 말했다.

문재인케어의 성공을 위해 복지부, 심평원, 건강보험공단 등이 모두 힘을 합쳐야 할 때라고 강조했다. 송 실장은 "김용익 이사장이 취임사, 출입기자 간담회 등에서 건강보험제도 발전을 위해 심평원의 협조가 필수적이며, 지금은 문재인케어의 성공적 이행이 당면한 목표로서 양 기관의 대립적인 갈등관계는 바람직하지 않다고 발언한 것으로 안다"며 "심평원 또한 건보공단과 정보 공유·연계 강화 등 협업관계를 확대하겠다"고 강조했다.