"고위험군 환자 고주파절제술, 보험약관상 수술"

• 소비자원, 협심증 환자 수술보험금 지급 결정

협심증 환자의 갑상선결절 고주파절제술에 대한 민간보험사 수술보험금 지급이 결정됐다.

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회(위원장 윤정석)가 S생명보험회사 건강보험에 가입한 A씨가 제기한 조정신청사건에 대해 "협심증을 앓고 있는 신청인이 갑상선결절의 치료를 위해 시행한 고주파절제술은 보험약관에서 정한 수술에 해당된다"는 결정을 했다고 4일 밝혔다.

A씨(여·60세)는 2016년 좌측 갑상선결절로 고주파절제술을 시행 받은 후 수술보험금 300만원을 지급받았으나, 재차 시술을 받은 후 청구한 수술보험금에서는 '보험약관상 고주파절제술은 수술의 정의에 해당하지 않아 수술보험금을 지급할 수 없으나 분쟁예방차원에서 이번 수술까지만 수술보험금 300만원을 추가 지급하겠다'고 했다.

보험회사는 갑상선결절에 대한 고주파절제술이 이 사건 보험약관에서 수술로 정의한 생체에 절단(특정 부위를 잘라내는 것), 적제(특정 부위를 잘라 들어내 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것에 해당되지 않는다는 판단을 내린 것이다.

그러나 소비자분쟁조정위원회는 신청인이 협심증을 앓고 있어 전신마취를 동반한 외과적 수술이 어려운 수술 고위험군 환자로 ▲고주파절제술이 해당 환자에게 보편적이고 표준적인 치료방법인 점 ▲수술의 정의가 명시되지 않은 보험은 이미 판례에 따라 고주파절제술을 넓은 의미의 수술로 보아 보험금을 지급하고 있는 점 ▲2017년 유사한 질병(갑상선암)의 수술 고위험군 환자에 대한 동일한 방식의 고주파절제술이 신의료기술로 고시돼 약관상 수술의 정의에 부합하는 점 ▲이 사건 보험약관에서 면책으로 규정한 흡인이나 천자에 고주파절제술이 해당되지 않는 점 등을 감안할 때 수술 고위험군 환자인 신청인의 고주파절제술이 보험약관에서 정한 수술보험금 지급대상에 포함된다고 판단했다.

소비자분쟁조정위원회는 그동안 보험회사가 보험약관에 절단이나 적제와 같은 수술의 정의가 명시된 경우 고주파절제술과 같은 대안적 수술은 무조건 수술보험금 지급을 거절하는 관행과 관련, "이번 조정결정이 사실상 외과적 수술이 어렵고 대안적 수술만 가능한 환자라면 대안적 수술방법도 넓은 의미의 수술로 봐야 한다"고 결정한 첫 사례라고 했다.