질본 "이대목동병원 주사제 오염, 신생아 사망과 연관"

• 스모프리피드 투여 환아 사망위험도 18배 높아

이대목동병원 지질영양주사제 오염이 신생아 사망에 직접적인 연관성과 인과성이 있다는 역학조사 결과가 나왔다.

사망 환아에게 투여한 분주된 지질영양주사제에서 동일한 시트로박터 프룬디 균 배양실험 결과, 미생물 전용배지보다 지질영양주사제에서 더 빠르게 성장해 오염 시 급격한 세균증식 가능한 것으로 나타났다.

질병관리본부(본부장 정은경)는 이대목동병원에서 사망한 4명의 환아에 대한 역학조사 결과, 지질영양주사제(스모프리피드, Smof lipid) 오염이 신생아 사망과 역학적 개연성이 있다고 25일 밝혔다.

역학조사는 사망환아에게 분주하여 투여된 지질영양주사제에서 사망환아에서 검출된 것과 같은 유전자형과 항생제 내성을 가진 시트로박터 프룬디 균을 검출해 진행됐다.

그 결과, 지질영양주사제를 투여받은 환아의 사망 위험도가 투여받지 않은 환아와 비교해 통계적으로 18배 이상 높게 나타났다. 분주해 투여한 지질영양주사제에서 시트로박터 프룬디가 검출됐으며 사망 환아 4명에서 검출된 균과 유전적 특징이 일치했다.

해당 지질영양주사제의 오염 가능한 경로로 원제품의 오염, 주사제 투여단계 오염, 주사제 준비단계에서의 오염이 있을 수 있으나, 역학조사 결과 원제품 오염과 주사제 투여단계 오염 가능성은 낮았다.

식약처가 최근 1년간 이대목동병원에 납품된 것과 같은 시중 유통 지질영양주사제와 수액세트 원제품에 대한 무균시험 검사결과 음성이었고, 사망 환아 4명에게 3명의 간호사가 주사제를 각각 투여했기 때문이다.

따라서 질본은 주사제 준비단계에서 오염됐을 가능성이 높다고 추정했다.

사망환아 4명과 지질영양주사제에서 유전자형과 항생제 내성형이 동일한 균이 검출된 만큼 같은 오염원과 공통된 감염경로를 가지고 있을 가능성 높다는 얘기다.

질본은 "이 같은 사고의 재발을 방지하기 위해 전국의료 관련감염 감시체계를 신생아 중환자실로 확대하고, 신생아 중환자실에 특화된 감염관리지침 개발, 감염예방관리 교육 강화 등 감염 관리를 강화하겠다"고 했다.