[칼럼] 한국의료의 민낯 권역외상센터, 왜? 어떻게?

• 이평수 전 국민건강보험공단 상임이사

최근 JTBC가 권역외상센터의 부실운영 실태를 이틀에 걸쳐 보도하였다. 보도에 의하면 일부 권역외상센터는 정부가 지원한 시설이나 재정을 다른 용도 또는 변칙 활용 등으로 외상환자 진료의 부실을 초래하고 있다. 부실에 의한 피해는 국민인 환자의 생명을 위협할 수밖에 없다. 해당 병원들은 외상센터의 수익성이 낮아서 경영효율화를 위하여 불가피성을 거론한다.

이러한 현상은 권역외상센터 뿐만 아니라 응급의료기관을 포함한 모든 의료기관에도 동일한 것 같다. 그 원인은 일부 병원의 부적절한 운영이나 일탈행위라기 보다는 한국의료의 근본 구조에서 기안하는 것 같다. 민간의료기관에 의한 자유분방한 공급과 공급량을 기준으로 하는 보상체계가 그것이다.

양적 과잉공급에 따른 예견된 부실

중증외상을 포함한 응급의료의 수요는 발생시점, 건수와 그 내용을 예측할 수 없다. 이러한 응급의료에 적정하게 대응하기 위해서는 응급 상황 발생 시 환자에게 적정 시간 내에 적정 질의 의료를 제공할 수 있어야 한다. 시공간적 접근성과 질적 접근성이 동시에 담보되어야 하고 이을 위하여 응급의료기관은 하시라도 적정 의료를 제공할 수 있도록 준비상태에 있어야 한다. 현 권역외상센터는 행정구역을 기준으로 광역시와 도별로 1개소씩 17개소가 지정되어 있고, 이중 15개소가 운영 중이다. 일견 시공간적 접근성이 양적으로 담보되어 있는 것 같다. 문제는 서비스의 내용과 질의 부실이라는 문제들이 발생하고 있다. 시공간적 접근성만 고려하고 질적 접근성을 고려하지 않은 결과로 처음부터 부실은 예견된 것이었다.

시공간적 접근성은 헬리콥터 등 운송수단의 활용으로 상당 부분 극복할 수 있다. 적정의료를 위해서는 시공간적 접근성 조건 내에서 의료의 질이 담보되어야 한다. 적정 질의 의료를 제공하기 위해서는 경제성이 담보되어야 한다. 경제성은 해당 기관의 수익성이 아니라 국가사회적 수준에서 자원 활용의 효율성을 의미한다. 활용할 자원은 제한적이므로 시공간적 접근성 문제를 일으키지 않는 범위에서 경제성이 확보되어야 한다. 개별 기관 차원에서도 경제성이 확보되지 않을 경우 자원 투입을 줄이거나 환자를 기피하여 의료의 질을 저하시킬 수 밖에 없다.

현재의 17개소는 공급의 과잉이다. 2009년 당시 권역외상센터 운영을 위한 연구결과는 6개 권역에 1개소를 설치하는 것이었다. 그러나 적용 단계에서는 시도별 1개소의 기계적인 기준을 적용하여 부실의 원인을 제공하였다. 부실의 실태로 우선 관련 인력의 절대 부족으로 일부 외상센터는 외상전문의를 채용하지 못하여 정상적인 기능을 수행하지 못하고 있다. 반대로 일부 센터는 환자 수가 적어서 인력 등 자원의 유휴도가 높아서 해당 센터는 일시적 유휴 인력을 타 용도로 전용하는 등 편법의 유혹에 빠질 수 밖에 없다. 센터별로 적은 환자 수는 수익성의 저하로 연결되어 해당 기관은 편법에 편법을 동원하여 부실한 운영을 시도하기 마련이다. 과잉공급이 나은 재앙이다.

정상 운영을 위한 적정 수익 확보의 한계

응급의료의 특성 상 적정 공급일 경우 외상센터 등 응급의료기관은 그 존재만으로도 가치가 인정되어야 한다. 환자를 진료하여 얻는 수익과 상관없이 해당 기관은 적정 의료를 제공할 수 있는 재정이 담보되어야 한다. 권역외상센터에 시설과 인건비 등을 지원하는 것도 이러한 맥락이다.

현재의 일률적이고 기계적인 지원은 적정하다고 보기 어렵다. 개개 센터의 환경에 따라 환자 수가 상이하여 수입의 크기가 상이하고, 지역 등의 여건에 따라 인건비 등 비용의 크기도 상이하다. 이 결과 일부 센터는 수익성의 악화로 적정 의료의 제공이 어려워질 수 밖에 없다. 개별 기관은 이러한 상황을 극복하기 위하여 센터의 시설이나 인력을 다른 용도로 적용하는 등 편법을 활용하기 마련이다. 적정 의료를 위한 적정 수익의 담보가 필요가 이유이다.

선택과 집중 후 실효성 있는 사후관리를

중증외상 등 응급의료의 수요에 효과적으로 대처하기 위해서는 시공간적 접근성과 의료 질의 접근성을 동시에 담보할 수 있는 기관을 선택하여야 한다. 적정 규모의 특정 지역 내에서 가정 적합한 기관을 선택하여 지정이나 계약의 형태로 집중적으로 지원하고 관리하여야 한다.

현재 17개 권역외상센터는 과잉이다. 초기의 6개소나 현재 응급의료권역 9개소가 이를 대변하고 있다. 권역을 재설정하고, 권역 내에서 접근성과 서비스 능력을 감안한 선택이 우선되어야 한다. 현재의 센터는 수요자의 필요에 의한 지정 보다는 공급자의 필요에 의한 지정이라는 인상을 지울 수 없다. 그 예로 인구수나 사고 건수가 상대적으로 많은 서울의 경우 센터가 운영되지 않고 있으며, 소위 big 4라는 유수의 병원들이 권역외상센터나 권역응급의료센터로 지정되지 않았다. 반대로 지방의 경우는 사립을 중심으로 개인병원까지도 센터로 지정되어 있다. 이는 지정에 따른 병원의 명성 상승과 정부 지원금을 활용하기 위한 민간병원의 의도가 반영된 것이다.

지정이나 계약된 기관에 대해서는 시공간적이고 질적인 서비스를 제공할 수 있도록 집중적으로 지원하고 관리하여야 한다. 모든 센터에 일률적인 지원과 보상이 아니라 개개 기관의 현실을 감안한 차등보상이 적용될 필요가 있다. 센터의 정상적인 운영을 위하여 현재의 통상적인 지원과 보상으로 부족한 부분을 별도로 보상하는 방안이다.

적정 의료를 제공할 수 있는 양과 질의 기관 선택과 그에 대한 집중적인 지원과 보상을 전제로 이들 기관에 대한 실효성있는 사후관리가 필요하다. 사후관리에는 자원의 투입은 물론 운영 내지 서비스 제공 과정과 성과 내지는 실적이 포함되어야 한다. 사후관리의 결과는 상과 벌이 동시에 적용되어야 한다. 상으로는 재정지원의 학대 등 인센티브를, 벌로는 행정 처분 등 형식적인 것 외에 재정지원의 감축 등 경제적 불이익을 포함하여 실효성을 높일 필요가 있다.

'언 발에 오줌 누기'보다는 신발과 양말로 보온을

권역외상센터의 문제는 개별 센터를 운영하는 병원의 부적절한 행태라기보다 이러한 행태를 유발하는 구조적인 문제에서 기인한 것으로 보인다. 부적절한 기관의 과잉 공급은 자원의 전용 등 편법이전에 비효율적이고 질이 떨어지는 의료서비스의 근원이다. 이는 외상센터 등 응급의료기관 뿐 아니라 모든 의료기관에 동일한 현상이다.

근본적인 문제를 해결하기 위해서는 우선 국민들에게 양질의 의료를 경제적이고 편리하게 제공할 의료기관을 지역, 양(수)과 질을 고려하여 선택하여야 한다. 다음으로는 선택한 의료기관이 정상적인 기능을 수행하도록 차별화된 재정적, 행정적 지원을 집중하여야 한다. 동시에 선택과 집중이 효과적으로 작동할 수 있게 실질적인 사후관리가 도입되어야 한다.