오는 7월부터 한방병원 2·3인실도 건보 적용

• 복지부, 건보법 하위법령 개정안 입법예고
• 신의료기술평가-등재심사 동시 진행도 포함

오는 7월부터 한방병원 2·3인실도 건강보험이 적용된다. 요양병원 입원 중 타 병원에 임의진료를 받으면 전액 본인부담이 되며, 신의료기술 평가와 보험등재 심사를 동시에 진행하는 등 규제 혁신도 이뤄진다.

보건복지부(장관 박능후)는 오늘(5일) 이 같은 내용의 '국민건강보험법 시행령 및 시행규칙'과 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'일부개정안을 입법예고 했다.

이번 개정안은 병원과 한방병원의 2‧3인실에 건강보험을 적용하고, 요양병원 입원 중 타 병원 임의 진료 시에는 전액 본인부담을 통해 의료기관 입원 부담을 합리적으로 조정한다.

또한 신의료기술평가와 요양급여등재평가를 동시에 할 수 있는 근거를 만드는 등 신의료기술의 건강보험 등재 관련 절차를 개선하는 내용도 포함됐다.

방문요양급여 실시, 외국인 건강보험 지역가입자 당연가입, 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람을 신고한 경우 포상금 지급 등을 위해 지난 해 12월 11일과 1월 15일에 각각 개정된 국민건강보험법에 따른 세부적인 내용을 담고 있다.

◆병원·한방병원 2·3인실 건보 적용 = 이미 건강보험을 적용한 종합병원의 2·3인실과 동일하게 병원·한방병원의 2인실은 40%, 3인실은 30%를 적용한다.

복지부는 건강보험 적용 이후 2·3인실로의 불필요한 쏠림을 막기 위해 기존 일반병상(4인실 이상 다인실)의 본인부담률 20% 보다 높게 설정했다. 다만 2·3인실의 가격과 본인부담률에 따른 환자 부담 비용은 6월까지 검토해 건강보험정책심의위원회를 거쳐 다시 발표할 예정이다.

적정 입원 유도를 위한 조치도 마련됐다. 복지부는 병원·한방병원은 병상 수에 비해 상대적으로 입원환자 수가 적어 유휴병상이 일부 존재하는 점을 고려해 불필요한 장기입원을 최소화하는 조치도 병행하기로 했다.

상급종합·종합병원 2·3인실과 동일하게 각종 본인부담률 특례 조항이나 본인부담 상한제는 적용하지 않는다. 현재 희귀난치, 차상위 계층, 중증질환자, 결핵 등 일부 환자군에 대해 일반 환자 본인부담률보다 낮은 0~14%의 본인부담률 특례를 적용 중이다.

2·3인실 병상 입원환자가 장기간 입원할 경우 해당기간 입원료에 한해 본인부담률을 높이되, 6개월 유예기간 이후 오는 2020년 1월부터 적용하며 상급종합·종합병원에도 동일하게 적용하기로 했다.

◆건보법 개정 따른 세부 사항 정비 = 일정 사유에 해당해 건강보험 가입제외를 신청하는 경우 신청일에 자격 상실, 가입제외 기간 종료 시 자격 취득하고, 급여제한자가 의료기관 이용 시 건강보험 수가(본인부담 100%)를 적용한다. 외국의 법령이나 보험, 계약 등으로 의료보장 시 당연가입의 예외도 있다.

급여제한 제외 대상에 대한 소득·재산 기준도 마련됐다. 복지부는 체납 세대의 소득(종합소득금액) 및 재산(재산세 과세표준)이 각각 100만 원 미만인 경우 급여제한 대상에서 제외하되, 미성년자‧65세 이상 노인‧장애인은 공단이 별도로 정하도록 위임했다.

이와 함께 부당하게 보험급여를 받은 사람을 신고한 사람에게도 최대 500만 원 내에서 포상금이 지급된다. 포상금 지급 대상은 현행 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관을 신고한 자에서 앞으로는 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여를 받은 요양기관을 신고한 자까지 확대된다.

◆요양병원 입원 중 의뢰없이 타병원 진료시 본인부담 규정 명확화 = 요양병원은 입원과 관련된 일체의 비용을 1일당 정액수가로 지급(별도 산정 가능한 고가의 검사, 약제 등 일부 제외)함에 따라, 정부는 요양병원 입원 중인 환자가 의뢰절차 없이 임의로 타 요양기관에서 진료 받는 경우 해당 진료비는 본인이 전액 부담하도록 규정을 정비했다.

◆건보법 개정에 따른 세부사항 정비 = 이제부터 공단이 직권으로 자격 처리한 경우 납부의무자에게 직권처리한 가입자 성명과 자격을 문서로 안내한다. 또한 건강보험증 발급 신청서 제출 등 세부 신청 절차를 마련하는 한편, 신청 시 자격상실신고서, 의료보장을 받을 수 있음을 증명하는 서류 등을 제출해야 한다.

◆병원‧한방병원 2‧3인실 건보 적용에 따른 상급병상 정의 및 일반병상 의무 확보 비율 조정 등 = 상급병상(건강보험이 적용되지 않는 병상)의 범위를 기존 병원·한방병원 1~3인실에서 병원·한방병원 1인실로 조정하는 한편, 전체 입원 병상의 대부분이 일반병상(건강보험이 적용되는 병상)으로 전환됨에 따라, 그간 입원료 부담을 낮추기 위해 상급병상 입원료에 지원하던 기본입원료는 지원하지 않는다. 이는 종합병원도 동일하게 적용할 예정이다.

병원·한방병원의 일반병상 확보 의무비율은 현행 전체 병상 중 4인실 이상 병상 50%에서 향후 2인실 이상 병상 60%로 확대된다. 변경된 일반병상 의무비율은 6개월의 유예기간 이후 2020년 1월부터 적용된다.

다만, 정부는 의료기관 특성상 1인실 병상 비중이 높은 산부인과 전문병원과 주산기(모자) 전문병원은 전체 병상 중 2인실 이상 병상 50%를 적용하기로 했다.

◆요양병원 입원진료 급여개시 시 현황 신고 = 정부는 요양병원 환자의 타병원 진료 여부 확인, 지역사회 연계 지원 등과 관련된 입원 현황 관리가 필요함에 따라 요양병원에 입원진료를 하는 경우 입·퇴원 사실을 등록토록 하는 근거 규정을 마련했다.

◆건보 등재 절차 등 규제 개선 = 요양급여대상·비급여대상 여부 확인 시 기존 급여항목과 유사하나 수가를 달리 검토할 필요가 있는 경우 등재 신청자가 건강보험 수가 조정을 직접 신청할 수 있도록 절차기 마련된다.

신의료기술평가와 건강보험 요양급여 등재 절차를 동시에 진행해 새로운 의료기술이 신속히 현장에서 활용될 수 있도록 개선하는 한편, 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조의2에 따른 '혁신의료기술(치료재료 포함)'에 대해서도 요양급여 결정신청을 할 수 있도록 정비했다.

허가·신고 등의 범위를 초과해 사용하는 치료재료의 경우 보건복지부장관이 고시하는 절차와 기준 등을 준수하도록 관련 규정도 명확하게 정비됐다.

◆방문요양급여 사유 신설 = 건보법 개정에 따라 거동이 불편한 경우 등 방문요양급여를 실시할 수 있는 사유가 새로 생겼다. 정부는 거동불편자에 대한 의료접근성 제고를 위해 호스피스 환자, 중증장애인, 중증소아, 의료기관 퇴원 환자 등을 의사가 직접 방문해 요양급여를 제공한다.

복지부는 이번 개정안에 대해 의견이 있는 단체 또는 개인은 오는 5월 15일까지 복지부 보험정책과로 의견을 제출하면 된다고 설명했다.