심사기간 바꿨더니 상급종병 진료비 증가율 '반토막'

• 심평원, 건강보험 주요통계...지난해 1월부터 올해 4월까지 결정분 기준
• 진료비 심사실적과 기간 달리해 '문케어' 쏠림현상 착시효과 증명

건강보험 보장성 강화 정책 이후 상급종합병원 쏠림 현상이 가속됐다는 일각의 주장을 반박할 공식 데이터가 공개됐다.

지난 5월 수가협상 당시 건강보험공단이 공급자단체에 제시한 건강보험 주요통계 자료에서의 '진료비 증가율'과 대치되는 자료를 건강보험심사평가원이 공개한 것이다.

건보공단 주요통계에서는 지난해 상급종합병원 진료비 증가율이 전년대비 25.2%를 보였던 반면, 심평원 주요통계에서는 증가율이 12.43% 수준에서 그쳤다. 무려 2배 이상의 차이를 보였다.

심평원 진료비 주요통계

이 같은 결과가 나온 이유는 통계 분석 시점을 달리 했기 때문이다.

매년 분기마다 건보공단은 '건강보험 주요통계'로, 심평원은 '건강보험 진료비통계지표'를 이름으로 건강보험 요양급여 현황 자료를 공개했다.

심평원이 실제 진료일과 상관없이 청구, 접수, 심사 과정을 거쳐 심사완료일 기준으로 3개월치 산출해 1분기, 상반기, 3분기, 연도별로 심사한 결과를 통계지표에 실었다면, 건보공단은 심사결정 이후 요양기관에 급여지급이 이뤄진 데이터를 가지고 주요통계를 집계해왔다.

따라서 이들 통계는 실제 의료현장에서 지난해 청구한 금액과 심사 이후 지급된 금액 사이에 차이가 발생하게 된다.

이때 접수량이나 심사량에 따라 통계지표의 양도 달라지는데, 지난 2017년 심평원 종합병원 심사업무가 본원에서 지원으로 이관되면서 종합병원 심사물량이 우선 처리됐고, 후순위로 미뤄졌던 상급종합병원 심사물량이 2018년에 한꺼번에 진행되는 상황이 발생했다.

상급종합병원 진료비 증가율이 달라진 이유다.

심평원 관계자는 "본원에서 지원으로 심사를 이관하면서, 2017년 종합병원 심사물량을 우선적으로 처리했었다"며 "2017년 처리하지 못했던 상급종합병원 심사물량을 2018년에 처리하고, 현재는 정상적인 속도로 심사를 진행하고 있다"고 설명했다.

심평원이 통계시점을 2018년 1월부터 2019년 4월까지 건강보험 심사결정분 중 2018년 진료분으로 한정해 발표한 진료비 주요통계를 보면 요양급여비용은 77조 8168억원으로, 전년대비 10.21% 증가했다.

의료기관의 요양급여비용은 의원이 2017년 13조7437억원에서 2018년 15조2471억원으로 10.94% 증가했으며, 상급종합병원은 11조9670억원에서 13조4544억원으로 12.43%, 종합병원은 11조3065억원에서 12조8858억원으로 13.97% 늘어났다.

심평원 진료비 심사실적

한편 과거 진료비 통계지표 처럼 2018년 1월부터 12월까지 심사결정된 요양급여비용을 갖고 진료비 심사실적 데이터도 함께 발표했다.

진료비 심사실적 데이터는 건보공단 주요통계와 비슷한 경향을 드러냈다. 이 데이터만 놓고 보면 종별 심사실적의 경우 의료기관의 요양급여비용은 의원이 15조1291억원으로 가장 높았으며 상급종합병원 14조669억원, 종합병원 12조 6390억원 순으로 나타났다. 전년대비로 보면 의원 10.34%, 상급종합병원 24.23%, 종합병원 13.62% 증가했다는 결과물을 볼 수 있다.