급여 대상 'RWD' 연구 한계…기준 완화 필요성 제기

• 심평원, 키트루다·옵디보 등 면역항암제 사후평가 보고서 공개
• 강진형 교수 "전신상태 양호 환자 대상 선택 투약 필요성 있어"
• 비소세포폐암 2차 이상 치료투약 기준 '타당성' 일부 반증 주장도 제기

[데일리팜=이혜경 기자] 실제 임상 데이터(Real World Data, RWD)를 이용한 사후평가 방식으로는 이미 급여가 이뤄진 면역항암제에 대한 약가조정은 어려울 것으로 보인다.

백금기반의 표준 항암화학요법에 실패 후 비소세포폐암 2차 이상에 급여로 '키트루다(펨브롤리주맙)'와 '옵디보(니볼루맙)'를 투여 받은 환자를 대상으로 진행한 RWD 사후평가에서 유의한 임상적 효용성과 독성의 차이는 확인되지 않았기 때문이다.

건강보험심사평가원은 11일 자정 '공공기관 경영정보공개시스템 알리오(ALIO)'를 통해 강진형 서울성모병원 종양내과 교수가 수행한 '면역관문억제제 사후평가 연구 보고서'를 공개했다.

하지만, 이번 연구 보고서를 통해선 국내 급여 기준이됐던 과거 대규모 전향적 3상 랜드마크 임상연구들과 비교했을 때, 객관적 반응률과 무질병 진행 생존기간이 유사하거나 다소 높은 수준의 고무적인 결과만 나왔다.

이 결과만 가지고선 사후평가를 통한 약가조정 보다, 심평원 단계에서 향후 급여권으로 들어올 신약에 대한 급여기준을 조금 더 완화해야 한다는 입장에 무게가 실린다.

연구책임자인 강 교수 또한 "진행성·전이성 비소세포폐암 환자들의 생존기간을 보다 효과적으로 연장시키긴 위해선 조기에 전신상태가 상대적으로 양호한 환자군을 대상으로 면역항암제를 선택 투약할 필요가 있다"고 설명했다.

이번 연구는 대한항암요법연구회가 최종 연구용역 입찰자로 선정돼 면역항암제 급여 청구 건수가 가장 많은 상위 20개(대부분 상급종합병원) 의료기관 환자 1181명(남성 932명, 여성 249명)을 대상으로 진행했다.

이들 중 680명은 면역항암제를 2차에 투약했고, 231명은 3차 치료에 투약했다. 4차 치료 156명, 5차 이상 97명으로 3차 이상 치료에 키트루다나 옵디보를 투약 받은 환자가 40.98%에 달했다.

전체 환자 가운데 1차 유효성 평가변수인 객관적반응률(objective response rate, ORR) 평가가 가능하였던 1018명을 대상으로 분석 한 결과 33.6%(342명)로 확인됐다.

ORR을 추가해 2차 유효성 평가변수로 질병조절률(disease control rate, DCR), 전체생존기간(overall survival, OS), 무질병진행생존기간(progression-free survival, PFS), 최초 반응을 획득하기까지의 기간(Time to response, TTR), 반응유지기간을 분석한 결과 DCR은 64.05%(652명/1018명), TTR은 2.3개월, OS의 추정된 중앙 생존값은 10.23개월 (307일)이고 1년 전체생존율은 46.57%였다.

PFS의 추정 중앙값은 5.13개월(154일) 이었으며 6개월 무질병진행률은 47.53% 였다. 반응 평가가 불가했던 대상을 모두 포함하면(전체 1181명 기준) ORR은 28.96%로 나타났다. 일상생활수행능력(ECOG PS)이 불량한 환자의 비율이 상대적으로 높은 점 이외 기타 기본 임상정보의 유의한 차이는 발견 되지 않은 것이다. 과거 랜드마크 3상 임상연구의 유효성 결과와 비교해보면 2차 치료제로 투약된 키트루다의 임상적 효용성을 평가하기 위해 'PD-L1 1% 이상의 발현 환자'를 대상으로 3상 연구가 진행됐던 ' Keynote 010'와 'PD-L1 50% 이상의 발현율을 보인 환자군'을 대상으로 한 하위 분석에서 전체 환자군과 비교 시 유의하게 향상된 임상적 효용성이 증명됐다.

기존 Landmark study인 3상 임상연구들과 심평원 연구를 비교한 결과

옵디보 치료의 효용성을 평가하기 위해 조직학적 아형에 따라 개별 진행된 연구로 PD-L1의 발현 여부와 상관없이 모든 환자를 대상으로 시행된 'Checkmate 057'과 'Checkmate 017'은 PD-L1 발현율에 따르는 효용성 지표의 차이 분석을 위해 1%, 5%, 10% 등의 기준으로 하위 분석을 추가적으로 진행했지만 예측 바이오마커로서 PD-L1의 중요성은 일관적인 유의성을 보이지 않았다.

이번 연구에서는 면역항암제의 임상적 효용성을 구성하는 유효성 및 독성 지표에 대한 예측 바이오마커 개발을 위해 대표적인 임상병리학적 정보를 활용, 단변수 및 다변수 분석을 시행했다.

그 결과 변수가 객관적 반응률을 예측하는 단변수 분석에서 PD-L1 50% 이상의 양성률, 과거 혹은 현재의 흡연력, irAE의 발현은 객관적 반응률을 유의하게 높이는 관계를 보여줬고 과거 방사선 치료력이 있는 경우는 객관적 반응률이 유의하게 감소했다.

생존 변수에 대한 분석 결과에서 65세 이상 고령 환자군, TNM 병기가 높은 환자군(4기>3기), 과거 방사선 치료를 받은 환자 군, 뼈 또는 중추신경계 전이를 동반한 환자군에서 유의하게 낮은 전체생존 결과를 보인 반면, irAE가 발현된 환자군에서는 유의하게 전체생존기간의 연장을 보였다.

PD-L1 50% 이상 발현 여부는 전체 생존기간과 유의한 상관관계를 보이지 않았다.

무질병 진행생존기간 분석에서도 전체 생존과 유사하게 진행 병기, EGFR 변이, 과거 방사선 치료력, 중추신경계 또는 뼈 전이 등이 낮은 생존기간을 예측하게 하는 유의한 변수였던 반면, irAE가 발현된 환자군에서는 무질병진행생존기간이 유의하게 길었으나 다변수 분석에서는 통계적으로 유의한 독립적 예측인자가 확인되지 않았다.

강 교수는 "이번 연구는 국내 급여기준을 충족시키는 환자만을 대상으로 연구를 진행했기 때문에 PD-L1 양성 환자, PD-L1 발현율이 22C3 검사에서 50% 이상이거나 SP263 검사에서 10% 이상인 환자를 포함했다"며 "따라서 3상 연구와 비교할 때 33%의 비교적 높은 객관적 반응률과 5개월의 무질병진행생존기간은 'keynote 010'의 PD-L1 50% 이상 발현 환자군의 효용성 분석결과와 유사한 맥락에서 이해할 수 있을 것"이라고 평가했다.

독성 측면에서 전체부작용과 irAE의 빈도가 랜드마크 연구들과 비교시 다소 낮은 빈도로 보고된 것과 관련, 강 교수는 "부작용 빈도는 후향적 의무기록 분석 의 한계점을 바탕으로 신중히 평가돼야 한다"며 "추후 국내 다기관 전향적 연구를 통 해 보다 정확하고 생산적인 도출과 검증이 필요하다"고 강조했다.

강 교수는 "이번 연구에서 진행성 및 전이성 비소세포폐암 환자가 2차 이상의 치료제로 면역항암제를 투약하면 객관적 반응을 획득하거나 안정질병상태에 도달하는 것은 포괄적인 의미에서 성공적인 치료결과를 예측하는데 매우 중요한 요소라는게 확인됐다"며 "이번 결과가 향후 국가적 의료비용 을 보다 정확하게 산출해 면역항암제 치료전략과 급여수준 설정에 기여하길 바란다"고 했다.

이번 연구 결과와 관련, 박영미 약제관리실장은 "실제 임상 자료를 기반으로 한 연구로서의 가치가 있다"며 "향후 연구과정과 결과를 관련 학회 및 연구기관과 공유해 면역관문억제제의 전반적인 관리체계에 활용할 계획"이라고 했다.