건강보험 급여 '첫 관문' 약제급여평가위 역할은

• |뉴스따라잡기|인력풀 최대 100명…19명 무작위 추출 위원구성
• 심평원, 18일 7기 위원회 워크숍…매월 첫주 목요일 회의

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원 제7기 약제급여평가위원회가 새롭게 구성됐습니다.

심평원은 오는 18일 워크숍을 열고 위원장을 호선할 계획입니다. 새로운 위원들의 전체 명단은 19일 오전 공개됩니다.

이번 약평위 인력풀은 총 100명입니다. 심평원 원주 완전 이전으로 매달 마지막주 목요일에 열었던 약평위 회의가 매달 첫 째주 목요일로 변경되는데, 이때 열리는 약평위 회의에는 전체 인력풀 중 19명이 회의에 참석하게 됩니다.

복지부, 식약처, 심평원 약제관리실장 등 3명은 고정인원으로, 매달 열리는 약평위 회의는 개최 14일 전 97명에서 17명을 무작위로 추출해 선정하는 방식입니다.

총 100명의 인력풀은 학회 추천 임상전문가 74명, 협회장 추천 전문가 10명, 소비자단체 추천 전문가 10명, 심평원 상근위원 3명, 보건복지부 공무원 1명, 식품의약품안전처 공무원 1명, 심평원 약제관리실장 1명으로 구성됩니다.

약평위가 약제 급여 '첫 관문'으로 불리는 만큼, 이들의 역할이 매우 중요합니다. 그렇다면, 약평위는 언제 어떻게 생겼을까요?

약평위는 2007년 우리나라 의약품 등재방식이 급여제외목록방식(negative list)에서 선별등재방식(positive list)으로 바뀌면서 도입됐습니다. 이전에는 보험약 신규등재와 상한금액을 심의하는 약제전문평가위원회가 운영됐습니다.

포지티브리스트 제도가 도입되면서 약평위는 제약사가 신약 보험등재 신청을 하면 급여기준, 진료상 필수여부, 임상적 유용성 평가, 비용·효과성 평가, 재정영향 검토 제외국 등재현황 등을 고려해 등재여부를 결정하고 있습니다.

약평위 산하의 경제성평가소위원회, 급여기준소위원회, 암질환심의위원회, 위험분담제소위원회, 재정영향분석소위원회 등 5개 소위원회에서 경제성평가 자문과 급여기준 검토 등을 진행하고 나면 약평위에서 최종 급여 대상 여부를 평가합니다.

1기 약평위 첫 회의는 2007년 2월 7일 열렸습니다. 위원장으로 신현택 숙명약대 교수가 위원들의 만장일치로 선출됐습니다.

위원은 의·약사, 소비자단체 등을 포함해 총 18명이었습니다. 약평위가 지금처럼 '인력풀'을 갖게 된건 4기부터입니다. 기존 18명 위원으로 운영되던 약평위가 50인 내외의 인력풀로 전환되면서, 심평원에 씻지 못할 오명을 남기기도 합니다.

시기는 2014년이었는데, 부산의 모 대학 임상약학대학원장인 약사 A씨(4기 약평위원)가 제약사 임직원들에게 약평위 정보를 알려주고, 약가를 높게 책정 받을 수 있도록 청탁을 받은 사실이 밝혀졌습니다.

부산발 리베이트 여파로 인해 심평원은 2017년 약평위 운영규정을 개정하고 6기 위원 선정부터 '직무윤리 사전진단서'를 작성하도록 했습니다. 이후엔 부산발 리베이트 사건과 같은 일이 벌어지고 있진 않습니다.

하지만, 약평위가 약제 급여 첫 관문인 만큼 다시는 이 같은 일이 발생하지 않도록 심평원은 긴장 상태를 늦추지 않고 있습니다.

제약업계가 약평위 회의 결과에 관심을 가질 수 밖에 없는 이유는 약평위에서 약제 급여적정성을 평가해 복지부와 건보공단에 제출하면, 임상적 유용성과 경제성이 있다고 인정된 신약과 일부 개량신약에 대해 건보공단이 제약사와 협상을 통해 가격이 결정되기 때문입니다.

약평위를 거쳐 건보공단과 약가협상이 타결된 약제는 건강보험정책심의위원회의 심의를 거쳐 30일 이내에 상한금액을 결정·고시됩니다.

급여권 안으로 들어오게 되는 것인데, 이 때문에 제약사들은 급여 첫 관문인 약평위 단계에 공을 들일 수 밖에 없습니다.