주사맞고 집단감염…주무부처는 4년 넘게 '나몰라라'
- 이탁순
- 2019-10-21 11:55:04
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- 윤일규 의원 "2015년 성남서 발생…질본은 바빠서 조사 안 해"
- 복지부·식약처·질본 "재분석해서 조치하겠다"
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윤일규 더불어민주당 의원은 21일 국회에서 열린 보건복지위원회 국정감사에서 이같은 내용을 고발했다.
윤 의원은 식품의약품안전처 산하 한국의약품안전관리원에서 제출받은 자료를 인용하며 문제를 제기했다.
윤 의원에 따르면 2015년 5월 15일 성남시 수정구 보건소에 15명의 신고가 접수됐다. A 마취통증의학과에서 주사를 맞고, 통증과 부기, 고열과 같은 부작용이 발생했다며 주사 감염이 의심된다는 것이다.
신고를 받은 보건소는 보건복지부, 식약처에 해당 내용을 알렸으며, 관리원에서 역학조사를 벌였다. 그 결과 A의원에서 관절 부위 통증을 치료해주는 이른바 '믹스 주사'를 맞은 환자 49명 중 25명이 세균 감염 증상을 보였으며, 그 중 16명이 수술, 입원 등의 치료를 받았다.
관리원은 제조된 주사액에서는 검출되지 않았으나 병원에서 수거한 주사제에서 황색포도상구균이 검출된 것을 근거로 주사액 자체에는 문제가 없고, 조제 과정에서 세균에 오염돼서 집단 감염을 일으켰다고 결론 내렸다.
당시 해당 의원에서 근무했던 간호조무사의 진술에 따르면, 주사제를 매 환자에 투여 시 조제하지 않았고, 1~2일에 한번 씩 생리식염수 통에 혼합해두고 사용한 것으로 드러났다. 주사제는 미리 조제해 상온에 방치될 경우 세균 감염의 위험이 높아진다.
윤 의원은 "역학조사의 마지막 단계는, 주사제와 환자에게서 검출된 황색포도상구균이 '공통 감염원'인지 확인하는 일"이라며 "양쪽에서 검출된 황색포도상구균이 같은 균인지 최종적으로 확인하는 '균주 분석' 작업을 해야한다"고 설명했다.
균주 분석은 질병관리본부가 맡아야 하지만, 질병관리본부는 당시 '메르스 때문에 바쁘다며 균주 분석 작업을 할 수 없다'며 협조를 거부한 것으로 알려졌다. 이후 관리원 측은 소관이 아니라는 이유로, 복지부는 검찰이 약사법 위반으로 기소하지 않았다는 이유로 행정처분을 내리지 않았다고 윤 의원은 지적했다.
윤 의원은 "25명이나 되는 환자가 알 수 없는 이유로 주사 감염에 걸려 입원까지 했는데 보건 당국은 바쁘다는 이유로, 소관이 아니라는 이유로 아무런 조치를 취하지 않았으며, 이것은 심각한 직무유기다"라고 강도 높게 비판했다.
그는 "이제라도 보건복지부가 책임을 지고 철저한 재조사를 해야 한다. 환자들이 어떻게 되었는지 추적관찰이 이뤄져야하며, 다시는 이런 일이 발생하지 않도록 예방책을 마련해야 한다"고 강조했다.
이에 대해 정은경 질병관리본부장은 "이대목동병원에서 생긴 의료 감염 문제 등을 종합해 현재 매뉴얼을 만들고 있다"며 "이번 문제는 당시 보건소와 의약품안전관리원 조사를 살펴보고 검토하겠다"고 밝혔다.
이의경 식약처장도 "과거 했던 조사내용을 살펴보고, 질병관리본부와 함께 집단감염과 품질관리 등에 대해 역학조사 매뉴얼을 만들어 유사사례가 발생하지 않도록 조치하겠다"고 답변했다.
박능후 보건복지부 장관은 "이 문제에 지휘 책임은 복지부에 있는 것 같다"며 "복지부, 질병관리본부, 식약처 등 3자가 재분석해서 조치를 하겠다"고 말했다.
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