[칼럼] 심평원 자율점검제도의 이해

• 김민국 건강보험심사평가원 변호사

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원의 촉탁변호사로서 소송을 대리하다보면, 의료계와 건강보험심사평가원 사이의 입장차이가 크다는 사실을 몸소 깨닫고는 합니다.

건강보험심사평가원과 의료계가 가장 첨예하게 대립하는 사안 중 하나는 요양급여비용 등의 부당청구와 관련한 현지조사일 것입니다. 현지조사 과정에서 요양기관 측과 조사자들 사이의 입장차이가 좁혀지지 않는 경우가 많고, 현지조사 결과 허위·부당청구 내역이 확인되면 위 내역을 근거로 국민건강보험공단의 부당이득금환수처분과 보건복지부장관의 업무정지처분 내지는 이에 갈음한 과징금부과처분이 이루어지기 때문에 양측 모두 민감하게 반응할 수밖에 없을 것입니다.

요양기관 현지조사는 건전한 요양급여비용 청구 풍토를 조성하고, 적정진료를 유도하며, 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자를 보호하고, 불필요한 건강보험재정의 누수를 방지함을 그 목적으로 하고 있으나, 현행 현장중심의 현지조사로는 위 목적을 달성하는데 일정부분 한계가 있고, 의료계 또한 현재의 사후조사에 대한 거부감 및 부정적 인식이 확산됨에 따라 제도의 개선을 요구하는 목소리가 큰 상황이었습니다.

필자는 이번 칼럼을 통하여 지난해 11월 1일부터 위와 같은 사정을 반영하여 시행되고 있는 자율점검제도를 소개하고자 합니다.

자율점검제도는 의료기술이 발전하고 그에 맞추어 급여기준도 전문화·다각화됨에 따라 복잡한 급여기준이나 관계법령에 대한 이해부족 등에 따른 착오 청구가 발생하고 있는 상황에서, 청구착오 등의 개연성이 단순·반복적으로 확인되는 사항에 대하여 그 내역을 요양기관에 안내하고, 요양기관이 자체점검을 통해 보험급여비용을 반납하는 등을 방식으로 자율적으로 시정할 수 있는 제도를 의미합니다.

자율점검제도의 구체적인 업무프로세스는 ▲건강보험심사평가원에서 청구·심사정보 등을 분석하여 요양급여기준에 부합하지 않는 등의 적절하지 않은 청구를 인지하거나, 요양기관 스스로 위와 같은 사정을 인지하고 자진신고를 하게 되면 [부당청구 가능성 인지 단계] ▲건강보험심사평가원에서는 자율점검 계획을 수립하고 대상을 선정한 후 자율점검 대상 요양기관에 위 사실을 통보합니다 [대상 선정 및 통보 단계] ▲이후 요양기관 스스로 부당청구 여부를 점검한 후 자율점검한 결과를 건강보험심사평가원에 제출하면 [자율점검 실시 단계] ▲건강보험심사평가원은 제출된 점검결과를 확인하고 정산심사를 통해 부당금액을 산출하여 그 결과를 통보하고, 이후 환수가 이루어짐으로써 절차가 마무리 됩니다 [결과 통보 및 환수 단계]로 이뤄집니다.

다만, 요양기관에서는 다음과 같은 사정을 유의해야 합니다.

우선 자율점검대상 항목과 관련하여 ▲거짓청구 유형(① 입내원 일수 거짓 청구, ② 비급여비용 환자 부담한 후 급여 청구, ③ 미실시 요양급여 행위 ④ 의료행위 건수를 부풀려 청구, ⑤ 면허증 대여, 위․변조를 통해 실제 근무한 것처럼 하여 청구, ⑥ 무자격자의 진료나 조제 등으로 발생한 비용을 청구)은 자율점검대상에서 제외되고 ▲거짓청구가 아닌 경우라 하더라도 자율점검보다는 현지조사를 통한 사실관계 확인이 보다 적합한 사안의 경우에는 자율점검대상에서 제외될 수 있습니다.

또한, 앞서 살펴본 자율점검 실시 단계에서 자율점검결과서를 제출하지 않은 요양기관 또는 허위의 자료를 제출한 요양기관 등은 현지조사 대상기관이 되고, 충실히 자율점검결과서를 제출한 요양기관이라 하더라도 이후 청구 형태가 개선되지 아니하고 기존의 방식으로 반복하여 청구가 이루어지는 경우에는 현지조사 대상기관이 될 수 있습니다.

이번 칼럼을 통해 살펴본 바와 같이 자율점검이 충실히 이루어진 요양기관의 경우에는 별도의 현지조사나 업무정지 처분 또는 이에 갈음한 과징금부과처분이 뒤따르지 않게 되어 요양기관에서도 현지조사 및 그에 따른 행정처분에 대한 부담을 일정부분 떨쳐낼 수 있을 것으로 사료됩니다.

자율점검제도가 국민과 의료계 모두가 만족할 수 있는 제도로서 정착될 수 있도록 의약단체 및 국민들의 의견이 충분히 수렴되고, 의료계 또한 자율점검제도에 원만히 협조할 수 있는 여건이 조성되기를 기대합니다.