약국, 요양병원 입원환자 확인 못하면 청구액 삭감

• 진료의뢰서 없이 타 요양기관 이용 시 환자가 전액 부담
• 약정원, 9일 팜IT3000 입원 확인 기능 탑재 업데이트

[데일리팜=정흥준 기자] 요양병원에 입원중인 환자가 진료의뢰서 없이 다른 요양기관을 이용할 경우, 환자가 전액을 부담하도록 제도가 바뀌면서 약국에서도 주의가 요구된다.

정부는 지난해 11월 1일 건강보험법 시행규칙을 개정해 요양병원에 입원중인 환자가 진료의뢰서 없이 다른 요양기관에서 진료를 받을 경우 진료비 전액을 환자가 부담하도록 하고 있다.

만약 요양병원 입원 환자가 진료의뢰서 없이 외출해 피부과나 치과 등의 진료를 받은 뒤 처방전을 들고 약국에 왔다면, 약값은 환자가 전액 부담하는 것이다.

이때 약국에서 요양병원 입원 환자라는 것을 확인하지 못 하고 보험 청구를 한다면 이후 삭감 조치될 수 있다.

요양병원에는 치과, 피부과, 안과 등이 없는 경우가 많은데다, 환자들이 입원 전 수술을 받은 병원을 따로 찾는 경우들도 있다.

피부과나 치과 등의 의료기관에서 일차적으로 확인을 통해 진료의뢰서가 없는 환자들을 걸러내야 하지만, 그렇지 못 할 경우를 대비해 약국에서도 주의가 필요한 것이다.

공단이 일부 지역 약국으로 보낸 안내문 일부.

공단은 요양기관 정보마당 수진자자격조회시스템에서 요양병원 입원여부를 확인할 있도록 정보를 제공하고 있다. 또한 진료비청구프로그램 개발업체에는 관련 정보를 수신할 수 있도록 프로그램 변경을 안내해왔다.

아울러 최근 공단은 병의원과 일부 약국에 ‘요양병원 입원 여부 확인을 위한 진료비청구프로그램 변경 안내’ 공문을 발송해 제도 변화에 따른 주의를 상기시키기도 했다.

약학정보원도 관련 지침을 전달받고 팜IT3000에 요양병원 입원여부를 확인할 수 있는 기능을 탑재하는 업데이트를 9일 진행했다.

만약 요양병원 입원 중인 환자가 산정특례 대상 상병으로 외래진료 후 약국에서 조제 시엔 일반 처방조제와 마찬가지로 산정특례 기준에 따른 환자본인부담금 수납 후 공단에 청구하면 된다.

산정특례 대상이 아닌 타 상병으로 외래진료 후 처방전이 나온 경우, 약국에선 요양병원 원내에서 조제투약 받는 것이 원칙임을 안내해야 한다.

단, 그럼에도 환자가 조제를 요구할 경우엔 약제비 전액을 환자본인 부담으로 처리하면 된다.

약정원 관계자는 "입원환자들은 요양병원 내에서 전부 해결하는 것이 맞다. 그럼에도 환자가 조제를 강하게 요구한다면 보험 청구를 하지 말고 전부 본인부담금으로 처리를 해야 한다"고 설명했다.

이 관계자는 "이번에 약정원으로도 프로그램 변경에 대한 지침이 내려왔다. 팜IT3000이 업데이트가 되면 수진자조회를 할 수 있는 기능이 탑재돼 요양병원 입원환자인지 아닌지를 확인할 수 있다"고 말했다.