[칼럼] 요양급여 부당이득 징수 속임수 구별법

• 유제형 건강보험심사평가원 촉탁변호사

국민건강보험법 제57조 제1항은 국민건강보험공단으로 하여금 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여를 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액을 징수함을 규정하여 보험재정의 건전성을 유지하기 위한 부당이득의 징수권을 설정하고 있습니다.

민법에서의 부당이득과는 다르게 국민건강보험법 상 부당이득의 징수는 실제로 요양기관 등에게 이득이 발생되었는지를 불문합니다. 나아가 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’과 관련하여 법원은 이를 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐한 경우만이 아니라 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따를 때 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 모든 방법이라고 하여(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 등), 부당한 방법의 범위를 상당히 넓게 해석하고 있으므로 요양급여비용을 심사를 거쳐 지급받았다 하더라도 애초에 청구를 요양급여기준에 맞지 않게 한 경우라면 부당이득으로이를 징수당할 위험에 놓이게 됩니다.

부당이득의 징수는 비용의 손실만을 가져오는 것이 아닙니다.국민건강보험법 제98조 제1항은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자 등에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 그 요양기관에 대하여 업무정지를 명할 수 있음을 규정하고 있습니다. 그런데 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 및[별표 5]에 따르면,이와 같은 업무정지는 위반행위의 동기,목적,정도 및 위반횟수 등을 고려하여 업무정지기간 또는 과징금 금액의 2분의 1 범위에서 감경할 수 있습니다. 다만 속임수를 사용하여 요양급여비용을 부담하게 하였을 때를 감경예외 사유로 하고 있으므로 부당이득을 발생시킨 원인이 속임수인지 아니면 그 밖의 부당한 방법인지를 구별하는 것이 업무정지 처분 관련 소송에서 중요한 쟁점이 될 수 있습니다.

이에 대하여는 대법원의 최근 판결을 살펴보고 숙지할 필요가 있습니다. 대법원은 ‘속임수’를 어떤 진료행위에 관하여 국민건강보험법령과 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없다는 사정을 알면서도 요양급여비용을 지급받을 수 있는 진료행위가 이루어진 것처럼 요양급여비용청구서나 진료기록부 등의 관련서류를 실제와 다르게 거짓으로 또는 부풀려 작성하여 제출하는 등의 적극적인 방법으로 공단 등을 기망한 경우로, ‘그 밖의 부당한 방법’을 요양기관이 과실로 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없다는 사정을 알지 못한 채 요양급여비용을 청구하였을 뿐 공단 등을 기망하기 위하여 관련 서류를 거짓으로 작성하는 등의 적극적인 방법을 사용하지 않은 경우로 구분할 수 있다는 법리를 확정하였습니다(대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결) . 원칙적으로 제재적 행정처분의 경우위반자의 고의 또는 과실이 없더라도 부과할 수 있다는 점에서 고의와 과실을 구분할 필요는 크지 않으나,위 법리에 따라 요양급여비용에 대한 부당이득 징수와 관련된 사건에서는 구분의 필요성이 있습니다.

다만 위반자의 고의 또는 과실이 존재하지 않는다 하더라도 제재적 행정처분이 가능하다는 기본적인 법리는 증명책임과 관련하여 이를 다투는 요양기관에 상당히 불리하게 작용합니다.대법원 역시 이러한 관점에서 업무정지처분에 있어 행정청은 해당 진료행위가 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 경우에 해당된다는 객관적 사정을 증명하면 족함을 다시 확인하였고(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결), 여기에서 나아가 ‘속임수’를 사용하지 아니하였다는 사정은 행정청의 처분양정 단계와 이에 대한 법원의 재량권 일탈,남용 여부 심사단계에서 고려할 사정이므로 원고가 이를 증명하여야 한다는 점을 명확히 하였습니다(대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결).

대법원은 작성된 사실확인서의 증거가치,진료기록부의 작성 경위 및 정황, 주된 비급여 진료행위에 부수된 진료행위의 성격 등을 바탕으로 자유심증주의의 한계를 일탈하였음 등을 이유로 요양기관이 속임수가 아니었음을 입증하지 못하였음은 물론 오히려 속임수에 해당된다는 취지에서 해당 사건을 파기, 환송하였습니다.다만‘속임수’와 ‘그 밖의 부당한 경우’를 구분하는데 필요한일반적인 요소들이 무엇이 있는지 까지는 구체적으로 판시하지는 아니하였습니다.해당 사건은 수기 진료기록부와 전자 진료기록부가 병존한다는 점에서 다른 요양기관과는 다소 사실관계가 다른 측면이 존재할 수 있으므로 설시된 요소들을 일반화하기 어려워 보입니다.결국 속임수가 없음을 증명하여야만 하는 요양기관의 입장에서는 이를 어느 단계에서부터 어떠한 방법으로 증명할 것인지에 관한 사건에 맞추어 개별적으로 전략을 수립하여야 할 것입니다.

마지막으로관련하여 보건복지부장관은 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형 고시를 통하여 여섯가지 거짓청구 유형을예시하고 있습니다.구체적으로 ①입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우, ②비급여대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 이를 다시 요양급여대상으로 청구한 경우,③실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료비용 및 약제비를 청구한 경우, ④의료행위 건수를 부풀려 청구한 경우,⑤면허자격증 대여나 위·변조를 통해 요양기관에 실제 근무하지 않은 인력을 근무한 것처럼 꾸며서 청구한 경우,⑥무자격자의 진료나 조제 등으로 발생한 비용을 청구한 경우입니다.이는 어디까지나 거짓청구에 대한 예시적 조항으로,이번 판결에 따르면 거짓청구 유형은 기존 고시에서 정한 범위보다 다소 넓어질 여지가 있어모호한 유형들에 대한 추가적인 논의가 필요한 것으로 보여집니다. 이러한 변화에 따른 더 깊은 논의를 추후 게재토록 하겠습니다.

유제형 변호사 약력

성균관대학교 약학부 졸업 성균관대학교 법학전문대학원 졸업 제3회 변호사시험 합격 전 강동경희대학교병원 약사 전 순천향대학교 서울병원 약사 전 한국의약품안전관리원 변호사 전 식품의약품안전처 변호사 전 가산종합법률사무소(제약헬스케어분야) 변호사