요양기관 청구관리, 의약품 공급 가격·수량 정보 활용

• 병·의원, 약국 청구단가-공급업체 공급단가 비교 환수

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원이 요양기관 청구관리를 위해 의약품 공급가격과 수량 정보를 활용하고 있다.

심평원 의약품관리종합정보센터는 최근 홈페이지(biz.kpis.or.kr)를 통해 진행하고 있는 온라인 교육 서비스를 통해 요양기관 청구관리 방법을 공개했다.

심평원은 요양기관 청구관리를 위해 의약품 공급가격과 수량 정보를 확인하고 있는데, 이 과정에서 구입약가와 청구약가가 일치하지 않은 약국 등이 현지확인을 통해 환수통보를 받는 등 영향을 받고 있다.

약국 대상 구입약가 정기확인 작업의 경우 지난 2013년부터 2017년 청구분까지 5년 동안 중지했다가, 지난해 5월부터 다시 진행 중이다.

대한약사회는 심평원에 공급업체의 공급가 신고오류, 또는 약국에서의 구입약가 단가 입력 오류 등으로 인해 일부 약국에서 구입약가와 청구약가 간의 차이가 발생될 수 있다는 점을 강조하면서, 향후 약국이 구입약가 착오청구 사후관리 대상에서 제외돼야 한다는 주장을 펼치고 있다.

◆공급가격 정보 활용= 이 방법은 요양기관이 청구한 약품비 지급 후, 요양기관 청구단가와 공급업체 공급 단가를 비교해 실제 구입가격보다 높게 청구된 약품비를 환수하게 된다.

구입약가는 약품별 분기 가중평균가(분기별 구입한 의약품 총액의 합을 총 구입량으로 나눈 가격)를 다음 분기 둘째 달 초일 진료분부터 3개월 진료분의 구입약가로 산정한다.

다만, 분기 가중평균 가격이 약제급여목록 및 급여상한금액표의 상한금액을 초과하는 경우 상한금액을 구입약가로 산정한다.

심평원은 의약품별 청구단가와 해당 공급분기 가중평균가 불일치를 확인하면, 요양기관에 약제별 구입처와 일자, 수량, 금액, 단가 등을 확인하도록 통보하고 있다. 요양기관은 업무포털에 거래명세서 등을 제출해 공급신고가 맞거나 착오인 경우를 작성하면 된다.

확인 결과 공급신고 착오인 경우 구입약가를 확정해 환수 조치에 들어가며, 정산 결과에 이의가 있으면 90일 이내 이의신청을 받고 있다.

여기서 요양기관 착오 청구 사례를 보면, 공급업체에서 3분기에 공급한 '에취디졸비씨지에이액(10l)의 가중평균가를 1만1519원으로 청구했는데, 요양기관에서 1만1865원을 청구해 확인한 결과 공급신고는 맞으나 요양기관에서 착오 청구한게 발견됐다.

이때 요양기관은 높게 청구한 차액(1만1865원-1만1519원)인 346원을 환수해야 한다.

◆공급수량 정보 활용= 요양기관이 청구한 약품비 지급 후, 요양기관 청구내역과 공급업체 공급내역 비교해 청구-공급 수량이 현저하게 차이나는 의약품 확인후 정산하는 방법을 말한다.

공급·청구 데이터 분석기법을 통해 기관을 선정해 통보하게 된다. 서면확인은 거래명세서 등을 제출 받아 확인하고, 주의통보는 요양기관에 해당 내역을 안내하는 선에서 끝난다.

확인 결과 동일성분내 구입이 없는 약제를 청구한 수량의 경우 청구의약품 전체를 환수하고, 동일성분내 대체청구 확인된 수량은 구입의약품으로 차액(청구-구입) 환수하게 된다.

예를 들어 요양기관에서 '옵서미트정100mg' 49개를 청구했는데, 공급내역이 없어 확인한 결과 공급업체에서 '공급신고착오(보고누락)'를 한 경우가 있었다.

요양기관에서 동일성분 내 저가의약품을 구입 후 고가의약품을 청구하는 경우도 있으며, 심평원이 공개한 사례를 보면 더 저렴한 '바렙톨서방정 300mg(80원)'을 공급 받고 '오르필서방정 300mg(청구단가 133원)'을 구입했다고 청구한 경우 등이 해당한다.