NOAC 활용의 숙제…출혈 고위험군 적정 용량은

• 근거없이 용량 조절 시 뇌졸중 위험도 상승
• 용량 조절 불가피한 상황에서 약제 선택 중요

국내 출시된 NOAC들

[데일리팜=어윤호 기자] 신규경구용항응고제(NOAC, New Oral Anti-Coagulant)의 처방경험이 축적되면서 출혈 고위험군 환자에서의 적정 처방에 대한 관심가 높아지고 있다.

대표적인 출혈 위험도 평가 지표인 HAS-BLED 점수는 3점 이상의 환자를 0~1점인 환자에 비해 중증출혈의 빈도가 약 3배 높은 출혈 고위험군으로 판단한다. 특히 국내에서는 HAS-BLED 점수 3점 이상의 심방세동 환자 비율이 점차 증가하고 있어 항응고 치료 시 출혈 관리는 더욱 무시할 수 없는 요소로 자리잡고 있다.

국내 심방세동 환자 데이터를 살펴보면, 전체 환자 중 80세 이상 고령환자 비중이 증가세를 보이고 있다.

이와 함께 고혈압, 당뇨, 심부전 등 동반질환을 가진 환자의 비율 또한 늘어나고 있어, 출혈 위험이 높아지고 있음을 확인할 수 있다. 한 연구에 따르면 심방세동을 진단받은 환자 중 HAS-BLED 점수 3점 이상인 환자는 2006년 약 40% 수준이었으나 2015년에는 약 60%에 달했다. 평균 점수 역시 2006년 2.07점에서 2015년 2.75점으로 상승했다.

출혈 위험이 높은 심방세동 환자는 다양한 요인을 고려해 각 NOAC의 가이드라인에 따라 용량을 조절해 사용한다.

'자렐토(리바록사반)'의 경우 크레아티닌 청소율이 50mL/min이하면 저용량(15mg)을 처방하며 '엘리퀴스(아픽사반)'과 '릭시아나(에독사반)'의 경우 신기능 외에 체중이나 연령 등을 고려, 각각 2.5mg과 30mg으로 처방하도록 권고되고 있다.

김남호 원광대병원 순환기내과 교수는 "환자가 80세 정도로 고령에 40kg 정도 되는 저체중 여성 환자라면 항응고 치료 시 출혈 위험이 높다고 볼 수 있다. 다만 크레아티닌 청소율이 50mL/min 이상이거나, 경계선에 있다면 허가사항대로 용량을 처방하는 것에 대한 부담이 있다. 이 때문인지 국내 심방세동 환자 2명 중 1명은 허가사항과 달리 저용량 NOAC을 사용한다는 보고도 있다"고 말했다.

아울러 "불가피하게 환자의 상태에 따라 용량 조절이 필요하다면 현재까지 갖춰진 근거에 기반하여 결정하는 것이 중요하다. 최근 한국인 환자 대상의 리얼월드 데이터들이 축적되고 있는 만큼 실체 처방 환경에서 약제 선택에 반영될 수 있을 것이다"라고 덧붙였다.

한편 신기능은 연령이나 심장 기능에 따라 비가역적으로 떨어질 수 있다. 신기능은 출혈에 영향을 주는 주요한 요소인 만큼 신기능 저하가 예상되거나 이미 저하된 심방세동 환자에게 어떤 NOAC을 사용할 것인가는 앞으로 중요한 쟁점이 될 전망이다.