"고위험군 환자에서 NOAC 처방, PPI 병용 고려해야"

• 김민수 세종충남대병원 심장내과 교수

김민수 교수

[데일리팜=어윤호 기자] 신규경구용항응고제, NOAC(New Oral Anti-Coagulant)이 국내 상륙한지도 벌써 10년이 다 돼 간다.

처방경험이 축적되면서 NOAC의 실질적인 활용에 대한 논의도 활발히 진행되고 있다. 최근에는 오프라벨 처방 문제와 함께 우리나라와 같은 아시아인에서의 적정용량과 출혈관리에 대한 관심도 높아지고 있다.

NOAC 처방, 또는 이중항혈소판요법(DAPT) 등에서 위장관 출혈 관리를 위한 프로톤펌프억제제(PPI제제) 활용도 그 중 하나다. 이러한 논의는 특히 동아시아인에서 항혈전제의 임상적 효과 및 안전성이 서양인과 차이가 있다는 '동아시아인 패러독스(East Asian Paradox)'와 연계돼 근거들이 쌓이는 모습이다.

최근 데일리팜과 만난 김민수 세종충남대병원 심장내과 교수는 "임상에서는 NOAC 복용 중 위장관 출혈이 발생할 경우 심각하지 않으면 PPI 등의 위점막 보호제를 병용하면서 NOAC을 유지한다"고 설명했다.

이중항혈소판요법의 경우 PPI 처방이 미국흉부외과학회(CHEST)가 심방세동 환자의 항혈전요법에 대한 가이드라인에 권고되기도 했다.

가이드라인에서는 적응증에 따라 아스피린과 경구용 항응고제를 동시 복용하고 있는 심방세동 환자에서는 PPI 75~100mg을 투여해 위장관출혈 위험을 최소화하라고 주문했다.

김 교수는 "이중항혈소판요법은 위장관 출혈의 위험으로 사망이 증가하는 것으로 보고되기도 했다. 심근경색 등 고위험군의 경우 DAPT를 오래쓰는 것이 추세인 상황에서, 위장관 출혈 관리를 위한 PPI 사용을 고려해야 한다"고 강조했다.

아울러 "항혈소판제와 PPI의 약물상호작용의 여부도 상당히 조심스런 부분이다. 약제별로 약물상호상호작용은 분명히 있다. 또 NOAC들 간에도 1일1회, 혹은 1일2회 등 용법 차이 또 용량 차이로 인한 출혈 위험도 달라질 수 있다"고 덧붙였다.

그렇다면 출혈에 대한 우려가 아직 존재하는 상황에서 NOAC의 개원가 처방에 대한 염려는 없을까? 전문의들은 되레 개원가 처방은 문제될 것이 없다는 입장이다.

실제 부정맥학회는 연자를 엄선해 6개 지역에서 NOAC에 대해 교육하고, 질환의 인지도 및 저변 확대를 위한 프로그램도 만들고 있다. 이러한 프로그램을 점점 더 확대하고 있다.

김 교수는 "상급의료기관 역시 만성심방세동의 경우 초진 이후 NOAC 처방 외 별다른 조치가 필요없는 경우가 대부분이다. 필수적인 검사 후 충분히 1차 의료기관에서도 뇌졸중 예방 관리가 가능하다"고 말했다.

이어 "NOAC은 1차의료기관에서 충분히 처방할 수 있는 약이라고 생각한다. 와파린 시대에서는 INR 모니터링 장비의 부재와 처방 관리의 어려움으로 항응고제 처방에 어려움이 있었지만 이제는 상황이 다르다. 이는 NOAC에서의 PPI 활용과는 다른 문제다. 오히려 개원가 처방이 활성화돼야 우리나라의 심방세동 관리율을 높일 수 있다고 생각한다"고 밝혔다.