"차상위 자격불일치 반송, 약국 보완청구 하세요"

• 2017년 11월 1일 차수부터 전산점검 후 반송
• 명세서에 기재된 수진자 자격, 공단 차상위 자격 불일치

[데일리팜=강신국 기자] 2017년 11월 1일 지급 차수부터 ‘차상위 자격불일치’로 반송 처리된 청구건에 대한 보완청구가 필요하다.

2일 대한약사회가 공개한 차상위 본인부담금 경감대상자 청구 관련 안내를 보면 2017년 11월 1일 차수부터 요양급여비용 지급 전 차상위 자격에 대한 전산점검을 실시하고 있다. 명세서에 기재된 수진자 자격이 공단의 차상위 자격과 불일치할 경우 요양급여비용이 지급되지 않고 반송되는 만큼 보완청구를 해야 한다.

보건복지부 차상위 본인부담경감대상자 지원사업 지침에 근거해 차상위 자격을 점검하고 있는데 차상위 본인부담경감 대상자는 차상위 유형(종별)에 따라 진료비 본인부담금이 경감되며, 경감액은 공단부담금에 포함돼 공단에서 지급한 후, 국고와 정산하므로 정확한 지급관리가 필요하기 때문이다.

심평원 심사결정이 났는데 공단이 반송하는 이유는 심평원은 요양급여기준만 심사하고 공단은 자격을 점검하고 지급까지 하게 된다.

약국에서 차상위 자격불일치로 반송된 내역을 확인하려면 요양기관정보마당→요양급여→요양급여비지급→차상위자격불일치반송내역(2017~2019)에서 보면된다.

이후 차상위 자격불일치로 공단에서 반송된 진료 분은 명세서를 수정해 심사평가원에 보완청구하면 된다.

아울러 심평원 반송 건은 요양기관포털(심평원제공)에서 바로 확인 및 보완청구가 가능한데 공단에서 반송된 건은 요양기관포털(심평원 제공)에서 확인은 가능하나 보완청구는 불가능하다. 보완청구는 요양기관의 청구 프로그램을 이용해야 한다.

보완청구를 하면 심평원에서 요양급여비용 심사결과를 통보받아 사전점검 후 지급이 이뤄지기 때문에 청구일로부터 통상 22일 정도가 소요된다.

이에 약사회는 개선 요청에 따라 2020년 2월 3일부터는 차상위 자격점검 기준 시점이 조제시점으로 적용되고 있다며 자격점검 시점 개선 전에 발생한 반송건에 대해서는 보완청구를 진행해 경제적 손실이 발생하지 않도록 해 달라고 당부했다.

약사회는 국민건강보험공단 SMS 문자서비스를 신청을 통해 차상위 자격불일치 발생 여부와 사전점검 반송내역 등에 대해 안내를 받을 수 있다며 공단 SMS문자서비스를 신청하라고 안내했다.

상위 자격불일치 또는 사전점검 반송여부 문자(SMS)서비스는 '요양기관정보마당'에 로그인 한 후 왼쪽 상단 기본정보→문자서비스 신청서를 통해 신청하면 된다.