전액본인부담 환급 RSA 약제 30개…'졸겐스마' 추가

• 건보공단, 리펀드 담당 안내...'퍼제타주' 선별급여

[데일리팜=이혜경 기자] 한국노바티스의 척수성근위축증(SMA) 초고가 원샷 치료제 '졸겐스마(오나셈노진 아베파르보벡)'를 처방 받는 환자의 경우 오는 2027년 7월 31일까지 전액본인부담 조제·투약분에 대한 환급을 받을 수 있다.

졸겐스마는 지난 7월 20일 건강보험정책심의위원회를 통해키트당 19억8172만6933원의 보험 약값이 책정되면서 이달 1일부터 급여 등재가 이뤄졌다.

건보공단은 신규 등재된 졸겐스마를 포함해 올해 8월 '위험분담계약 약제 전액본인부담 환자 환급' 안내를 진행하고 총 24개의 RSA 약제 계약이 유지 중이라고 밝혔다.

건보공단은 계약이 연장된 키프롤리스를 포함해 올해 1월 '위험분담계약 약제 전액본인부담 환자 환급' 안내를 최근 진행하고 총 30개의 RSA 약제 계약이 유지 중이라고 밝혔다.

계약 연장에 성공한 한국엠에스디의 '키트루다주'는 오는 2027년 2월 28일까지 계약이 연장되며, 계약이 종료된 한국로슈의 '퍼제타주'는 선별급여가 적용된다.

RSA 계약이 종료된 일동제약의 '피레스파정', 세엘진의 '레블리미드캡슐', 한국화이자제약의 '잴코리캡슐', 한독의 '솔리리스주', 삼오제약의 '나글라자임주' 등의 약제도 계약기간 중 투약(조제) 시 건에 대해선 환급 받을 수 있다.

RSA 약제를 투여받고 약값 '전액'을 환자가 부담한 경우(100분의 100 본인부담), 환자는 제약사에 환급을 요청할 수 있고 제약사는 건보공단과 계약한 동일한 내용으로 환자에게 환급해야 한다.

또 RSA 약제를 전액본인부담으로 처방(또는 조제) 시, 보건복지부 고시 '요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성 요령'에 따라 항코드를 U항(건강보험 100분의 100본인부담)으로 청구해야한다.

건보공단은 매달 제약회사 등으로부터 환급내역을 통보받고 있으며, 환급 내역과 전액본인부담 청구내역을 비교해 미환급자에게 안내문을 발송한다.

전액본인부담 약제의 환자 추가부담액 환급은 제약회사나 대행업체가 직접 진행하게 된다. 계약 유지 30개 약제와 계약 종료 6개 약제 중 22개 약제는 환급업무 대행업체 및 학회를 통해 문의해야 한다.