"건보재정 아직 여력있는 지금이 의료 구조개혁 적기"

• 손영래 복지부 의료보장심의관
• 보장성 강화 관여... 코로나 브리핑 등 28개월 방역관리 앞장
• "현 정부, 기존 급여를 비급여 하겠다는 게 아니라 개선하자는 것"

[데일리팜=김정주 기자] 보건복지부 코로나19 방역 관리 맨 앞자리에 섰던 손영래(48·서울대 의대) 의료보장심의관이 잠시 자리를 내려놓고 미국 캘리포니아로 1년 단기 파견을 떠난다.

손 심의관은 복지부에서 공공의료과, 보험급여과, 의료자원정책과, 비급여관리팀, 예비급여팀(과) 등 건강보험 핵심 부서를 거쳐 대변인에 이르기까지 보건의료정책의 중요한 변곡점의 중심에 있어왔다.

코로나19가 창궐하면서 중앙사고수습본부(중대본) 사회전략반장과 홍보관리반장, 대변인을 겸임하면서 감염병과 방역 정보의 눈높이를 낮추기 위해 노력해왔다.

'비급여의 급여화'를 넘어 '문재인케어'로 일컬어지는 획기적 보장성 강화사업과 현재 보건의료정책에 이르기까지 실무와 현장, 대국민 소통까지 전천후로 활동해온 손 심의관은 최근 전문기자협의회와 만나 그간 실무 현장에서 생각해온 보장성 강화와 과제, 코로나19 방역과 보건의료계에 메시지를 던졌다.

다음은 손 심의관과 일문일답이다.

문케어와 재정, 보장성강화

▶오래 전부터 보장성 강화를 추진했던 실무자로서 문케어에 대한 생각은. "정부 입장에서 '문케어'는 이름을 잘 지었던 것 같다. 보장성 강화는 박근혜정부부터 시작된 거다. 당시 선별급여라는 부분이 있었는데, 제 입장에선 10년 정도의 프로젝트였고 크게 일단락됐다고 본다. 남아 있는 비급여는 논란 거리들이다. 우리나라에는 특이한 비급여 시술이 많다. 예를 들어 관절 부문 등은 해당 과에서조차 의학적으로 볼 때 효과성 논란이 있다. 수술요법이나 비수술요법 중 급여 항목에 수가가 낮으니 의학적 타당성이 떨어져도 실시되는 부분이 있는데, 급여화 할 것이냐가 골치 아픈 부분이다. 개원가에선 대표적으로 도수치료나 영양제 등을 급여화 하는 것도 고민되는 부분인데 이런 것들이 남아있을 뿐이다. 큰 틀에서는 (보장성강화 프로젝트는) 마무리 됐다고 생각한다.

전체적인 보장성 강화가 10년 정도 거치면서 어느 정도 향상됐다고 생각한다. 예전처럼 의료 빈곤 문제로 가계가 파탄되는 사례는 억제돼 있다. 건강보험 보장성도 대폭 강화됐고 본인부담 상한제를 통해 한도 이상은 지원하고 있다. 여기에서도 탈락하면 재난적 의료비 지원체계, 3종 체계가 돌아가고 있기 때문에 이제는 의료비로 인한 가계 파탄은 없어지지 않았나 생각한다.

이번 정부에서 얘기하는 것처럼 그간 보장성강화를 공격적으로 하기보다는 빠르게 확대해 왔으니 앞으로는 누수되는 부분을 잡는 것도 필요하다. 지금 단단하게 다져야 다시 문제가 되는 부분을 확장시킬 수 있다. 10년 간 정책 방향이 계속 확대하는 쪽이었다면 확대 과정에서 보면 실제 예비급여 부문에서 청구가 들어오는 것이나 자료를 축적하고 있으면, 확대했던 것 중에 남용 가능성이 있는 것들이 보인다. 대표적인 게 본인부담 상한제 쪽에서 요양병원들 남용했던 부분이 있다. 한 차례 제도개선 하긴 했지만 허점이 있었다. 그런 부분을 잡아가야 한다. 전체 방향은 이런 식으로 가야 한다."

▶그간 보장성은 향상됐지만 보장률은 크게 향상되지 않았다는 의견에 대해선 어떻게 생각하는가. "보장률은 별도로 따져야 한다. 보장률의 절반이 비급여, 나머지 절반이 본인부담금이다. 본인부담금은 상한제라고 하는 기전이 있기 때문에 본인부담금을 낮춰야 하는 것은 국민적 논의가 필요하다. 상한제가 있어서 연 얼마만 넘기면 본인부담금을 안내도 되는데, 본인부담금 자체를 낮춰줄 것이냐 아니면 상한제를 유지할 것이냐는 사회적 논의가 필요하다. 비급여는 절반 정도 되는데 7~8할이 아직 비필수적인 비급여다. 이 비급여를 없애고 급여로 끌어들일 것이냐도 문제다.

보장률의 지표를 세분화시킬 필요가 있다. 예를 들어 1인실은 보험 적용을 안 해준다. 건강보험 재정이 튼튼해도 1인실과 특실은 안 해줄 것 같은 부분임에도, 보장률에서는 비급여 부분으로 들어가 있는 것이다. 이런 부분을 처음 집계부터 지표에서 제외하고 보장률을 따져야 하지 않을까 생각한다.

하나는 의학적으로 효과는 있는데 비용효과성 문제, 즉 경제적이지 않다는 이유로 비급여가 되는 경우와 의학적 필요성이 떨어지는 비급여가 있는데 이것을 분리해야 한다는 게 학계 논쟁 거리다. 이것을 갖고 보장률을 얘기하면 문제가 생긴다. 보장률은 세계적인 통계는 아니다. 우리나라만 생산하는 지표다. 국민 의료비 중 공적 재정 비중은 얼마라고 하면 OECD 통계는 있지만 건강보험 보장률은 우리나라만 생산하는 지표다. 국제 비교가 안된다. 그러다 보니 이 지표의 문제가 적정 수준이 어느 선인지 모른다는 것이다. 세계 평균은 몇 %이고 상위 5개 국가는 몇 %이고 이런 부분이 없다. 80%는 가야한다고는 하지만 왜 80%인지도 기준이 없다.

지금 보장률은 모든 비급여를 다 넣은 것이다. 거기서 정부가 몇개를 픽업해서 빼는 것 자체가 자의적이라고 본다. 시각에 따라서는 '5개 빼자'에서부터 '200개는 빼야 한다' 등 다양한 안들이 나온다. 보통 납득을 하는 것이 특실, 1인실, 수수료 등에 대해서는 어느 정도 합의되는데, 빼지는 못하고 있는 것이다. 보장률이라고 하는 것은 보편적인 정책이다. 지금 남아있는 상태에서 보장성 강화를 하려면 확대할 것이 있느냐는 논란거리다. 예전에는 말이 비급여이지 거부할 수 없는 비급여가 많았다. 특진료도 그렇고 다 선택할 수 있는 게 아니었다. 지금 그런 부분은 거의 다 없어졌다."

▶그렇다면 보장성의 양을 늘려 놓은 상황에서 그간 전 정부에서 급여화 한 부분을 현 정부가 비급여로 돌리려는 건 아닌가. "윤정부에서도 그건 아니라고 설명했다. 보도 설명자료도 냈었다. 기존 급여를 비급여하겠다는 것은 아니다. 급여되고 있는 부분 중에 개선 요소가 있는 부분의 기준을 강화하겠다는 것이다. 의학적 필요성에 따라 기준을 만들겠다는 것이다. 예를 들어 '멀쩡하게 급여되는 상복부 초음파를 비급여로 한다'고 하는 것은 후폭풍이 크다."

▶의료계는 삭감을 걱정한다. "삭감도 기준을 만들어야 한다. 요즘 행정소송도 많아서 기준이 없는 상태에서 임의적으로 삭감하는 건 심평원이 소송에서 진다. 기준 없는 부분에 대해서는 기준을 만들자는 것이다. 그동안 양적으로 키웠다면 이제는 내실을 다져서 남용되는 부분을 막자는 취지다."

▶문정부 때에는 재정이 안정되게 유지되고 있다는 이야기도 있었다. 현 정부에선 고갈될 것이라는 주장인데, 어떤가. "둘 다 맞는 얘기다. 건보재정은 단기 재정 부문의 경우 항상 안정적으로 관리하고 있다. 논란이 되는 것은 중장기 재정 부문이다. 고령화가 진행되고 있기 때문이다. 베이비부머 세대가 노인세대로 가고 있다. 10년 가까이 걸려야 전체 900만명 가까운 베이비부머 세대가 65세 이상으로 진입되기 때문에 10년 뒤를 보면 노인인구가 의료비를 많이 쓰니까 현재는 안정적이라고 하더라도 10년 뒤는 어떻게 될 것이냐가 논란이란 얘기다. 때문에 툭하면 진료비 지불체계 논쟁도 나왔던 거다. 둘 다 맞는 말이다. 문케어만 보면 코로나19 등으로 인해 쓰기로 했던 금액을 아직 다 쓰지 않았다. 실제 처음에 문케어를 발표했던 2017년에는 5년 간 10조원을 쓰겠다고 했고 2022년에 누적흑자가 10조원 정도로 떨어져 있을 것이라고 했는데 지금 18조원 정도 남아있다. 누적흑자 규모를 계속 유지시켜 놓은 거다.

재정은 문케어 쪽이 80% 수준 이하로 관리했다. 중장기적으로 봤을 때 베이비부머 세대가 노인층으로 진입한 지 2~3년 정도 됐는데, 노인 의료비 증가 속도를 봤을 때 65세 이상이 그 이하보다 의료비를 3배 정도 더 쓰니까 5~10년 뒤 중장기적인 재정 관리가 어떻게 될 것인지가 논쟁거리다."

▶여당은 문케어 때문에 재정이 고갈된다고 주장한다. "당연히 고령화 얘기를 항상 곁들인다. 그렇다면 문케어를 중단한다고 해서 재정이 남느냐는 의문이다. 여당도 그렇게는 보지 않는다. 후폭풍으로 2~3년 뒤에 돌아올 일이다. 중단한다고 흑자가 쌓여간다고 생각하지 않는다. 고령화를 고려하고 있다. 여러 위험 상황이 있는데 보장성 강화까지 함께 되면 구조적 취약성이 커진다는 입장도 있다. 양쪽 주장이 다 맞다고 본다. 재정의 중장기적 지속가능성을 더 중시하면 이렇게 시작할 수 있는 것이고 다만 보장성 자체가 낮은 편이면 강화시켜야 한다고 주장할 수 있다."

▶의료계에서는 재정을 두고 논란도 일었다. 이에 대한 의견은. "예측했던 것보다 재정을 많이 쓰는 건 문제지만 적게 쓰면 문제되지 않는다. 당시 계속 얘기했던 것이 2~3년만 지나면 재정수지가 괜찮을 것이라고 했었고 지금 재정은 거의 비슷하게 가고 있다."

코로나19 창궐과 난제

▶코로나19 브리핑도 처음부터 시작했는데 그간의 소회는? "2주 전 금요일부터 브리핑 업무는 마무리했다. 코로나19 브리핑을 처음부터 참여했다. 브리핑 문안 만드는 것부터 참여했다. 당시 김강립 차관님 하실 때부터 내 업무였다. 2020년 1월에 합류했는데 사회적 거리두기와 브리핑을 담당했으니 28개월 정도 했다.

그간 마음의 여유가 없었다. 코로나19가 발생하고 2년 정도 지나고 보니, 보도설명자료를 2년 간 한 번도 내지 못했다. 나중에 보도가 어떻게 됐는지를 확인하기도 어려웠다. 너무 많은 업무에서 일하기도 바빴다. 브리핑 대응만 해도 쉽지 않았다. 비대면 시기 브리핑 시스템도 새롭게 만들었다. 처음에는 매일 브리핑을 진행하기도 했다. 워낙 잘 모르는 위기 상황이다 보니 1년 반 정도는 바짝 긴장을 했었다.

다른 것을 신경 쓸 틈이 별로 없었다. 2020년 1월에 초창기 처음 코로나19가 등장했을 때 어리둥절했고 대구에서 확산했을 때는 혼비백산했다. 다들 힘들어 했다. 대구를 잡고나서 한숨 돌리자 외국 확산 상황의 심각성이 컸다. 너무 놀라기도 했다. 처음 1년은 바짝 긴장했던 시기였고 놀라운 사건의 연속이었다."

손영래 의료보장심의관은 코로나19 창궐 때부터 최근까지 중앙사고수습본부에서 사회전략반장과 대변인을 겸임해 당국과 관련 전문가, 국민 접점의 최전방에 서있었다.

▶ 당시 의대생·전공의 총파업도 있었고 국회 조율도 맡았었는데 어땠나. "어려운 시기였다. 사실 보건의료정책국에서 의대 정원 증원 부분이 먼저 나왔고 중수본에서 개입했던 건 응급실 문제 등 파업에 대응하는 부분이었다. 그때는 조마조마했다. 확진자가 많진 않았지만 대응 자원이 빠져나가는 부분이니까 대응하려고 노력했던 것 같다. 괴로운 시기였다."

▶이후 올해는 장관 후보자들의 연 이은 낙마로 인사청문회 준비와 대응 업무도 맡았다. "인사청문회는 제도 자체가 고민이었다. 이렇게 하다가는 나올 수 있는 후보가 있을까 싶었다. 실제로 제안이 들어가도 고사하는 경우가 많았는데, 이해된다. 가족들이 많이 언급이 됐다. 이번에는 후보자의 부당함보다 가족이 뭘 잘못하지 않았냐는 것에 대응하면서 많은 생각을 했다."

▶의료보장심의관은 한시적인 조직인데 앞으로 어떻게 되나. "조직에 대해선 행안부와 이야기를 해봐야할 것이다. 지금은 심의관이 문제가 아니라 여성가족부 일부 업무가 들어오면 조직이 커지기 때문에 복잡해질 것이다. 부 전체를 봐야 하니까 조직 구조에 대한 얘기가 더 있어야 한다. 국회 통과 여부를 떠나서 일단 조직 개편 작업은 만들어 놔야 한다. 의료보장심의관을 안정적으로 하기 위해 요청은 하겠지만 이것 한 건만의 문제가 아니라 전체적으로 봐야 한다."

▶보험급여과장부터 지금까지 의료계와 다양한 업무를 해왔다. 의료계에 하고 싶은 말이 있다면 "전체적으로 같이 변하는 것에 대해 현상유지만 할 게 아니라 현상을 만들어내야 하는 시점이 아닌가 싶다. 필수의료 문제도 그렇고, 서로 이해관계가 얽히니 진도가 안 나가고 주어진 체계로만 계속 가고 있다. 지금은 이렇게 갈 수 있지만 5~10년 뒤에도 이렇게 갈 수 있을지는 걱정스럽다.

문케어 정책을 추진하면서도 신경 썼던 게, 건강보험 저수가 문제를 해결하는 방안으로 보장성강화를 활용해 보자는 부분도 있었다. 수가든 인력구조든 과감하게 잘 되는 쪽으로 뚫어봐야 한다. 이대로 가면 악화될 수 있다. 필수의료 부분도 갈수록 전공의들이 몰리지 않는 곳은 안 몰리는데 이대로 놔두면 점점 나빠질 것 같다. 큰 틀에서 서로 상생할 수 있는 방안으로 구조개혁 쪽에 맞춰야 할 것이다.

고령화로 인해 여유 기간이 많지 않다. 5~6년 정도 지나면 의료비 상승 속도가 더 가파를 것이다. 전체적으로 여력이 있는 상태에서 구조를 바꿔야 한다. 지금이 적기라고 본다. 재정 압박을 받아 상황이 악화되면 큰 구조개혁 논의가 쉽지 않다."