은행엽·도베실산·실리마린, 급여 재평가 확정…건정심 의결

• 복지부, 급여 재평가 개편안도 처리
• 2만7천개 별도산정 치료재료 가격, 평균 2% 인상

[데일리팜=이정환 기자] 보건복지부가 올해 은행엽엑스, 도베실산칼슘수화물, 실리마린(밀크씨슬 추출물) 3개 성분을 올해 약제 급여적정성 재평가 대상으로 선정했다.

복지부는 약제 급여적정성 재평가를 제도 합리성과 표과성을 높일 수 있는 방향으로 개편하겠다는 방침도 내놨다.

이와 함께 약 2만7000개에 달하는 별도산정 치료재료의 가격을 평균 2% 인상하기로 확정했다. 빠르면 오는 27일부터 인상에 나선다.

복지부는 23일 건강보험정책심의위원회에서 '약제 급여적정성 재평가 개편 및 2026년도 대상 약제 선정' 내역과 치료재료 환율 기준등급 개선안을 의결했다.

은행엽·도베실산·실리마린, 급여 재평가 선정

급여적정성 재평가는 임상적 유용성이 확인된 약제 중심으로 약제비 지출을 정비하기 위한 제도다.

2020년부터 총 32개 성분을 재평가 한 결과 임상적 유용성이 없는 것으로 확인된 4개 성분을 급여에서 제외하는 등 효율적인 약제 급여 제공에 기여했다.

그러나 복지부는 선별등재(’06.12~) 이전 약제를 대상으로 한 1기 재평가(’20~’25)가 완료되면서 성과와 한계를 토대로 재평가 제도를 고도화할 필요성이 있다는 현장 의견에 따라 재평가 제도를 개편한다고 설명했다.

개편 내용은 우선 대상 선정 관련 제도 본연의 취지를 고려해 재평가 필요성이 확인된 약제를 재평가 대상으로 선정한다.

재평가 대상 선정 기준은 ▲A8 국가 보건당국에서 임상 또는 급여 적정성 재평가를 착수한 경우 ▲학회·전문가 건의 또는 기타 위원회에서 재평가 필요성 인정된 경우 ▲청구 경향 모니터링 등을 통해 재평가가 필요하다고 인정한 경우 등이다.

이는 대상군을 임상적 유용성을 입증하고 등재된 약제까지 넓히게 된 점과, 외국 급여 현황을 기준으로 한 선정 방식이 국내 산업·임상 현장과 다소 괴리가 있다는 학계, 산업계의 의견 등을 종합적으로 고려해 결정했다는 게 복지부 설명이다.

평가 방식도 임상·사회적 가치에 보다 중점을 두는 방향으로 개편한다.

임상적 유용성을 최우선으로 평가해 앞으로도 유용성이 없는 약제는 급여에서 제외하고, 유용성 입증 관련 결과가 엇갈리는 자료들이 혼재된 경우엔 선별급여를 적용하되 사회적 요구도를 평가해 본인부담률을 차등 적용한다.

사회적 요구도가 높음낮음에 따라 본인부담률 50%·80% 적용할 방침이다.

아울러 새로운 평가 체계는 대상 발표, 자료 검토 등 상세 일정을 기업이 예측 가능성을 충분히 담보할 수 있는 방향으로 운영한다.

이번 개편 평가체계에 따라 2026년도 평가 대상으로 선정된 성분은 은행엽엑스, 도베실산칼슘수화물, 실리마린(밀크씨슬 추출물) 총 3개다.

은행엽엑스는 스위스 보건당국에서 상충된 연구결과가 있다는 이유로 의료기술평가에 착수한게 선정 사유다.

도베실산칼슘수화물은 청구경향 모니터링에서 2021년 재평가 결과 급여 제외된 빌베리의 대체 성분으로 2020년 대비 급여 청구액이 6배 넘게 상승하면서 급여 재평가가 결정됐다.

실리마린은 약제급여평가위워회가 재평가 필요성을 심의해 선정됐다.

복지부는 "약제 급여가 재정 효율적으로 국민 건강증진에 기여할 수 있게 체계적인 평가와 정비를 지속할 것"이라고 말했다.

치료재료 환율 기준등급 개선

복지부는 의료행위 수가와 별도로 상한금액을 정하고 있는 치료재료의 가격을 평균 2% 인상한다.

별도산정 치료재료는 원부자재와 완제품을 수입하는 경우 환율에 영향을 받는 점을 고려해 환율변동에 따라 상한금액 가격을 조정하고 있다.

2018년 이후 1100원대로 고정된 환율 기준등급을 최근 3년 평균환율 1365원을 감안해 1300원대로 조정하면서 약 2만7000개 별도산정 치료재료 수가를 2% 인상한다.

이번 조치는 급변하는 국제정세와 환율을 감안해 적극행정으로 신속히 추진한다. 이르면 오는 27일부터 시행할 예정이다.