종양 제거 후 일주일 내 봉합...의원 과잉청구 천태만상

• 연부조직 종양적출술 후 7일 내 창상봉합술 청구
• 공단 적정진료추진단 부적정 사례 분석에 덜미
• 현장 점검 후 심사 기준 강화 요청 후속조치

[데일리팜=정흥준 기자]연부조직 종양을 제거한 뒤 뒤따라야 할 봉합술을 일주일 내 별도로 청구해 진료비를 부풀려온 요양기관이 국민건강보험공단 레이더망에 포착됐다.

31일 김영은 건보공단 급여관리실 적정진료분석부장은 전문기자단 브리핑에서 적정진료추진단(NHIS-CAMP)이 적발한 부적정 청구 사례를 소개했다.

김영은 건보공단 급여관리실 적정진료분석부장.

공단의 NHIS-CAMP는 지난 2024년 7월 급여 분야 중점과제 추진단 내 ‘적정진료유도반’으로 시작한 조직이다. 작년 1월 적정진료추진단으로 확대 구성하면서 22개 부서가 참여하고 있다.

▲행위 ▲약제 ▲검진 ▲의료장비 등으로 급여 데이터 분석을 통해 매월 이상 경향을 분석하고 있다. 이상 경향이 파악될 경우 월 1회 적정진료협의체에서 논의하고, 분석 결과를 공유해 후속 조치까지 이뤄지고 있다.

이날 김영은 부장은 ‘연부조직 종양적출술’ 후 ‘창상봉합술’ 별도 청구를 과도하게 진행한 요양기관 사례를 공유했다.

A기관에 대한 분석은 급여 데이터가 아닌 외부 제보로 시작됐다. 특정 요양기관이 연부조직 종양을 꺼내는 적출술 후 일주일 안에 봉합술을 별도 청구하는 경우가 과도하게 이뤄지고 있다는 문제 제기였다.

NHIS-CAMP 분석 결과, 외래에서 연부조직 종양적출술 후 7일 내 창상봉합술을 별도 청구하는 비중은 2.8%에 불과했다. 문제가 된 요양기관은 2024년 시행한 적출술 907건 기준 438건(48.3%)에서 봉합술을 별도 청구했다.

김 부장은 “일주일 내 창상봉합술을 별도 청구한 건을 분석해보면 상위 3개 기관에서 29.2%를 차지하고 있었다. 특정 기관에서 집중적으로 이뤄지고 있었다”고 설명했다.  

이상 경향이라고 판단한 NHIS-CAMP는 상병에 따른 봉합술 청구 비중도 분석했다. ‘결합조직 및 기타 연조직의 기타 양성 신생물’을 주상병으로 할 때 문제가 된 요양기관은 49.1%에서 봉합술을 별도 청구했다.

또 ‘달리 분류되지 않은 기타 연조직장애’ 주부상병일 때는 46.8%에서 별도 청구하고 있었다. 사실상 2건 중 1건에서는 봉합술을 과잉 청구하는 문제가 확인됐다.

김 부장은 “주상병을 기준으로 별도 청구 비중을 살펴보면 49.1%로 전체 평균 3.8% 대비 높은 수준이었다”면서 “부상병까지 고려해도 봉합술 별도 청구 비중은 46.8%로 평균 6.6% 대비 높았다”고 설명했다.

공단 NHIS-CAMP는 과잉 진료 사례로 판단해 현장 점검을 실시하고, 심평원에 심사기준 강화를 요청하는 등의 후속 조치를 진행했다.

그는 “진료비 적정청구 확인을 위한 현장 점검을 실시했다. 드레싱을 오래 해야 하는 수술들처럼 지연봉합을 했다는 입장이었다”면서 “현장 점검 후에는 심평원에 심사기준 강화를 요청했다”고 덧붙였다.

사후 조치 후 임상 행태 변화까지는 시간이 필요하기 때문에 올해 초부터는 후속조치들에 대한 효과를 분석하고 있다.

또 NHIS-CAMP는 올해 분석 영역을 확대하고 방법을 고도화할 예정이다. 공단의 핵심 사업으로 자리매김하겠다는 계획이다.

그는 “NHIS-CAMP는 급여상임이사가 단장으로 있다. 하지만 이사장도 직접 참여하며 분석 결과와 후속 조치에 대해 함께 논의하고 있다. 리더십을 기반으로 운영되는 중”이라며 “앞으로 분석 영역은 행위 항목 중심에서 수술-처치 분야로 확대하고, 진료 건 단위 분석에서 환자 단위별 반복, 과잉 진료를 탐색하며 분석을 확대할 계획이다”라고 밝혔다.

이외에도 NHIS-CAMP 과잉 사례 등에 대한 대국민 홍보를 활성화할 예정이다. 또 공익캠페인과 소비자단체와의 협력, 다양한 행사 등을 통해 합리적 의료이용 문화 정착에 앞장설 계획이다.