건보 삭감액 70% '과잉진료'...연 1900억

• 심평원, 의학적 판단 중시..."엄중처벌로 경찰효과" 지적

지난해 심사조정된 기관이 약 7만여곳에 이르고 이로 인해 발생하는 '과잉진료' 청구액이 2천억원에 육박하는 것으로 드러났다.

특히 이 같은 과잉진료를 사전예방하기 위해서는 실사(현지조사)가 필요하며 적발시 이른바 '경찰효과'를 낼 수 있을 만큼 강력한 처벌이 뒤따라야 한다는 방향이 제시돼 주목된다.

10일 건강보험심사평가원 '건강보험 심사·실사제도' 연구에 따르면 2003년 한해동안 심사조정은 6만8,000곳에 이루어져 금액만 2,770억원에 이르는 것으로 나타났다.

이 중 과잉진료에 대한 조정금액은 전체 금액의 약 70%에 해당하는 1,900억원인 것으로 나타났다.

지난해 허위·부정청구로 실사를 받아 적발된 기관은 698곳으로 125억원이 환수 조치됐다.

심평원은 2003년 심사 및 실사 실적비교를 통해 심사직원 1인당 월 심사기관수는 73곳, 조정금액은 2억9,800만원인 반면 실사직원 1인당 조사기관수는 5곳, 금액은 8,900만원으로 심사가 실사에 비해 비용효과가 크다고 자체 분석했다.

심평원은 이 같은 연구결과를 통해 볼 때 "효과측면 및 보험재정보호 측면을 고려할 때 실사는 파급효과가 상대적으로 큰 허위·부정 청구 방지기능에 주력하고 파급효과가 미미할 수 있는 과잉진료 억제기능은 의학적 판단을 전제로 한 심사기능을 통해 수행되는 것이 적절하다고 판단된다"고 결론지었다.

특히 "실사를 통해 허위·부정이 적발된 경우에는 업무정지, 자격정지 등 행정처분과 형사고발 등 엄정한 처벌을 가해 불특정 다수 요양기관의 부정청구를 예방하는 경찰효과를 높여야 한다"며 강력한 실사업무 방향을 제시했다.