진료비 심사오류 자체 재심사 시스템 구축

• 심평원, 심사업무 정확성 제고 등 기대...11일부터 가동

앞으로 요양기관이 청구한 진료비 심사에 명백한 오류가 있어도 재심사조정청구나 이의신청을 하지 않아도 된다.

심사평가원(원장 신언항)은 진료비용 심사가 오류로 확인된 경우 재심사조정청구 또는 이의신청을 통해 환급처리해 오던 것을 법이 허용하는 범위내에서 자체시정, 조정된 진료비용을 환급하는 '심사오류 자체 시정시스템'을 개발, 운영한다고 10일 밝혔다.

심평원은 자체시정시스템이 가동되면 요양기관 권익보호, 심사업무 정확성 제고, 책임행정 구현 등을 실현할 수 있을 것으로 기대하고 있다.

자체 시정대상은 요양기관이 법령·고시 등에서 정한 기준에 적합하게 진료비용을 청구했으나 심사과정에서 착오로 조정된 것으로, 심사 결정 후 3년 이내의 청구내역을 대상으로 한다.

그러나 요양급여비용 중 의약학적 적정성 여부에 대한 심사결정사항, 의료인력 등 변경사항미신고, 명세서 기재사항 누락 등 요양기관에서 착오로 청구된 것은 대상에서 제외된다.

이런 경우 종전대로 재심사조정청구 또는 이의신청을 통해 구제 받을 수 있다.