"의약품 처방·조제 오류 이제 그만"

• 복지부, '의약품 사용과오 예방 가이드라인' 마련

요양기관에서 의약품 처방·조제 과정에서 발생할 수 있는 인위적 오류를 예방하기 위한 '사용과오 예방 가이드라인'이 마련됐다.

보건복지부는 10개 카테고리로 구성된 의약품 사용과오 오류(medication error) 지침을 작성, 요양기관에 배포한다고 4일 밝혔다.

사용과오 오류 예방 가이드라인은 ▲의약품 사용과오 개요 ▲처방확인 지침 ▲조제지침 ▲용법지침 ▲의약품 안전관리 지침 등으로 구성돼 있다.

또한 의료기관의 실정을 반영, 사용과오사례, 보고절차, 표준보고서식 내용을 담아 일선 현장에서 이용하기 쉽도록 했다.

복지부는 이번 가이드라인을 통해 의약품 적정 사용을 유도, 소비자 위해요인을 차단하는 한편 의약품에 대한 신뢰성 제고 및 의료서비스 개선에 도움이 될 것이라고 말했다.

한편 의약품 사용과오란 의약품이 의료전문가(의사, 약사, 간호사 등), 환자 또는 소비자에 의해 부적절하게 사용돼 환자를 해롭게 할 수 있는 인위적인 실수로서 예방 가능한 과오를 말한다. 즉 처방, 조제, 계량, 교부, 투약오류 등이 여기에 속한다.

인슐린 20 Units 처방됐지만 U 자를 0 으로 잘못 읽고, 200 Units 조제하는 경우가 이에 해당한다.

미국에서는 의약품 사용과오 현황 파악과 의약품 안전사용을 지원하기 위하여 MedMarx(U.S. Pharmacopeia 소관), MedWatch(미국 FDA 운영, 자발적 보고) 인터넷 프로그램을 운영하고 있다.

의약품사용과오(Medication Error) 예방 가이드라인

Ⅰ.의약품 사용과오(Medication Error) 개요

- 용어 정의, 그간의 추진실적, 외국사례 등 전반적인 사항을 설명 Ⅱ. 처방 확인 지침

- 처방전의 내용을 검토하여 의문점이나 정정을 요하는 사항이 있을 경우 처리 절차 Ⅲ. 조제지침

- 정제, 캅셀제, 액제, 주사제 및 자동정제포장기 등 각 제형별로 조제하는 시점에 준비·관리할 사항 Ⅳ. 용법지침

- 약제의 특성에 따라 식전, 식후 등 시간에 따른 용법지시가 필요하거나 좌제, 흡입제 등 투여방법에 따른 용법지시할 사항을 정함. Ⅴ. 감사지침

- 환자에게 약품을 교부하기 전에 조제된 약품(실물, 수량)을 처방내용과 비교하는 절차 Ⅵ. Medication Error 처리지침

- 과오 위해도 등급에 따른 보고, 처리절차, 자체 교육 및 예방활동을 정함 Ⅶ. 마약류 관리지침

- 마약류에 대한 투약, 보관, 기록, 장부비치 등 취급자 의무사항을 정함 Ⅷ. 고위험군 의약품 (염화칼륨〔KCl〕제제 등) 관리지침

- 염화칼륨, 항암제 등 취급자가 주의해야 할 의약품군과 각각에 대한 취급요령 Ⅸ. 의약품 관리 안전지침

- 의약품 창고 입고, 검수, 보관관리 등 전반적인 약품 관리 Ⅹ. 입원 및 외래환자 약 반납지침

- 입원환자 중 처방취소 약품, 외래환자 반납 약품 등에 대한 합리적 처리 절차 Ⅺ. 복약지도 및 상담 관리지침

- 환자의 복약 순응도를 높이기 위해 약사가 제공하는 복약지도 및 상담 절차