2만6천개 병·의원 원외처방 누락 일제 점검

• 심평원, 지난해 전체 진료분 대상 조사…약제비 환수 조치 '검토'

건강보험심사평가원(원장 김창엽)이 전국 2만6000여개 병·의원의 지난해 진료분을 대상으로 원외처방 내역의 누락청구에 대한 일제 점검을 실시할 예정이다.

특히 심평원은 일제점검을 통해 누락청구가 발생한 기관에 대해 약제비 심사를 거쳐 원외처방 약제비 환수 등의 소급 적용도 비중있게 검토하고 있는 상황이라는 점에서 실제 환수가 진행될 경우 의료계의 반발이 예상된다.

18일 심평원에 따르면 원외처방 누락청구 점검 시스템 구축이 완료되는 데로 전국 병·의을 대상으로 지난해 진료분 가운데 원외처방 약제를 누락청구했는 지 여부에 대한 일제 점검에 나설 예정이다.

현재 심평원은 1분기 내로 처방내역 기재누락 건이 있는 의료기관 명세서에 약국 조제내역이 복사돼 심사할 수 있는 시스템 구축을 마련한 후 본격적인 점검을 실시한다는 계획을 세우고 있다.

이를 통해 심평원은 지난해 원외처방 가운데 기재누락이 발생한 의료기관에 대해서는 고의성 등을 판단할 수 있는 발생사유서를 징구한 후 추가청구를 통해 약제비 심사를 진행한다는 계획이다.

원외처방 기재누락 여부는 월별로 의료기관의 청구내역을 점검해 처방전 청구건율이 현저히 낮은 기관에 대해 약국 조제내역과 대조, 누락청구 등을 확인한다는 것이 심평원의 설명이다. 다만 심평원은 지난해 진료분에 대한 누락청구 점검, 강제 재심사를 통한 원외처방 약제비 환수가 소급적용 논란 등을 불러올 수 도 있다는 점에서 약제비 심사 및 환수에 대한 실익을 따져 추가 조치를 취할 필요는있다는 입장이다.

심평원 관계자는 "원외처방 내역을 누락청구한 기관은 약제비 환수 뿐 만 아니라 약제급여 적정성 평가에서도 상당한 이득을 봤다"며 "이를 그대로 방치할 수는 없는 상황"이라고 강조했다.

이 관계자는 "2006년도 진료분에 대한 점검 결과 청구프로그램 오류로 원외처방을 누락한 의료기관도 상당수에 이르렀다는 점에서 실제 약제비 환수에 대해서는 좀 더 고민해볼 필요는 있다"고 말했다.

한편 심평원은 지난해 전체 진료분에 대한 점검을 완료한 후 올해부터는 상·하반기 혹은 분기별로 원외처방내역 기재누락에 대한 강제 재심사를 지속적으로 실시할 예정이다.