약가-수량연동제 적용 첫 상한가 조정될 듯

• 약제비 적정화 이후 처음…25일 약제급여평가위 상정

약제비 적정화 방안 도입 이후 처음으로 '약가-수량 연동제'의 적용을 받아 상한금액이 조정되는 품목이 나올 것으로 보인다.

최근 복지부의 사용범위 확대 약제의 상한금액 조정 기준이 확정되면서 건강보험심사평가원이 약제비 적정화 방안 시행 1년 4개월만에 본격적으로 대상 약제를 선정해 조정 작업에 착수한 것이다.

24일 심평원은 허가사항 추가 등으로 사용범위가 확대된 의약품의 사용량을 평가해 상한금액을 조정하는 '약가-수량 연동제' 대상 의약품을 확정하고 25일 약제급여평가위원회에 상정할 예정이다.

상한금액 조정 대상이 되는 의약품은 2006년 12월 29일부터 지난해 5월말 사이에 사용범위가 확대된 품목 가운데 사용량이 30% 이상 증가한 약제로 약제비 적정화 방안 시행 이후 최초로 제도 적용을 받는 것이다.

심평원은 1차로 해당 품목을 이 달 약제급여평가위에 상정해 심의를 진행하고 향후부터는 월별로 사용범위가 확대된 의약품에 대한 모니터링을 진행, 약제급여평가위 심의를 거쳐 공단에서 약가협상을 진행토록 할 예정이다.

현재 복지부는 허가나 신고사항을 추가하거나 사용범위가 확대된 의약품 가운데 허가추가일 전후 6개월의 사용량이 30% 이상 증가할 경우 복지부 장관이 해당 약제의 급여대상 및 상한금액을 조정할 수 있는 약가-수량 연동제를 시행하고 있다.

모니터링의 대상은 식약청 허가사항이 변경된 품목으로 효능·효과, 용법·용량 추가, 사용상의 금기대상 환자 축소, 장관 및 심평원장이 고시한 약제로 사용범위가 확대된 약제 등이다.

심평원이 약제비 적정화 방안 시행 이후 1년 4개월 만에 약가-수량 연동제를 처음으로 적용한 것은 최근 복지부가 제도 적용을 위한 명확한 분석기준을 마련했기 때문이다.

복지부가 제시한 분석 기준에 따르면 사용범위가 확대된 의약품은 허가사항 추가일(급여기준 개정일) 이후 진료분을 기준으로 6개월 간의 청구량을 파악해 이전 6개월의 청구량과 비교하는 분석작업을 거치게 된다.

허가나 급여기준 변경일을 기준으로 개정전 청구량 분석은 변경일 전월의 31일까지 6개월간 분석하며 개정 후 청구량 분석은 변경일 다음 달 1일부터 6개월 동안을 적용한다는 것이 심평원의 설명이다.

또한 최초 등재시점부터 6개월 이내 사용범위가 확대되거나 사용범위 확대 이전의 청구량이 '0'인 경우도 상한금액 조정 대상 약제에 포함된다.

심평원 관계자는 "최근 복지부가 사용범위 확대 약제의 분석기준을 마련하면서 상한금액 조정을 위한 작업을 시작한 것"이라며 "내달부터는 매월 분석 대상을 선정해 약제급여평가위에 상정할 예정"이라고 말했다.