대체청구 처벌 모호하다

약국이 보험청구시 실제 조제·투약은 정제로 했으면서 캅셀제로 청구하거나 캅셀제를 주사제로 청구하는 등의 행위에 대한 논란은 분명한 교통정리가 필요한 사안이다. 그런데 이번에 심평원이 이에 대해 못을 박고 나오자 또다시 찬반양론이 뜨겁다. 어중간한 논리를 내세웠기에 논란이 더 심해졌다. 근본적으로는 완벽한 정리가 정말 힘든 사안이지만 어떻게든 이번을 기회삼아 기준을 엄정하게 정리해야 한다.

심평원의 입장은 애매하다. 심평원은 이런 유형의 청구사례에 대해 ‘대체청구’라는 용어를 사용하고 있는데, 그 자체가 마뜩치 않다. 더구나 이 같은 대체청구에 대해 ‘허위청구’는 아니지만 적발 시에는 고의성 여부를 따지지 않고 ‘부당청구’로 간주해 업무정지 처분을 내린다고 했다. 도대체 무슨 말인가. 허위청구가 아니면 불법은 아니라는 것이고 그 반대로 처분을 내린다면 또 불법인데, 헷갈리기 그지없다. 대체청구라는 표현은 결국 고무줄 잣대를 적용하겠다는 의지인가. 대체청구는 심평원의 판단에 맡기라는 얘기와 다름이 없다. 이로 인해 자칫 주관적 판단으로 인한 오판이 나올 개연성과 또 하나의 권력이 만들어지는 것은 아닌지 의아심이 든다.

심평원은 물론 고의성이 다분한 대체청구 유형을 거론했다. 우리는 당연히 이들 케이스에 대해서는 상응하는 처분이 따라야 한다고 본다. 간장약 레가론과 항진균제 푸루나졸이 제시된 사례다. 레가론정을 조제·투약하고 레가론캅셀로 청구하거나 푸루나졸캅셀을 조제·투약하고 푸루나졸주로 대체청구한 것은 고의성이 다분히 보인다. 보험약가를 보면 차이가 많이 나기 때문이다. 레가론정은 1정당 68원이지만 캅셀70mg은 1캅셀당 170원, 캅셀140mg은 247원이다. 또 푸루나졸은 아예 극명하게 차이가 난다. 캅셀50mg이 1캅셀당 2671원인데 비해 주사제50ml 한 병은 2만2024원이다. 어떤 유형의 처방·조제인지 확실하게 제시되지는 않았지만 단순히 가격 차이를 보면 고의성을 의심치 않을 수 없다.

하지만 반대로 약국에서 보험청구시 고의가 아닌 단순 실수나 착오는 얼마든지 열려 있는 것이 또한 사실이다. 언뜻 보아도 그것이 고의인지 착오인지는 판단이 가능하다. 이에 대해서는 구제할 길이 있어야 하지만 고무줄 판단으로 법적 잣대를 들이댄다면 진짜 억울한 상황은 되레 구제할 길이 없을 우려가 있다. 따라서 대체청구 유형은 처분시 소명기회가 의무적으로 필요하다. 특히 가격차이가 크게 없는 대체청구 사례들에 대해서는 행정처분을 내리기 이전에 꼭 여유 있게 기간을 갖고 청문절차를 거쳐야 한다는 것이다. 이를 통해 관련 증빙자료가 분명하고 정황적 상황으로도 착오임이 명백하다면 이를 구제하는 것은 당연하다.

심평원은 물론 대체청구 사실을 급여비 지급전에 확인하고 수정한다면 문제가 되지 않는다고 했다. 덧붙여 급여비가 일단 지급됐으면 조사시에 고의성 여부를 따지지 않겠다는 입장을 내놨다. 하지만 두가지 모두 현실성이 약하다. 약국 입장에서는 그날그날의 착오검증도 쉽지 않은 상황에서 지난 착오청구를 일일이 검증하기가 거의 불가능하다. 아울러 심평원의 조사 자체에 대한 신뢰성이 과연 담보될 수 있는지 살펴봐야 한다. 대체청구 유형의 고의와 착오라는 경계선은 말 그대로 무 자르듯 분명하지 않을 사례들이 많다. 다시 말해 처분시 형평성 시비가 나올 개연성이 다분하다. 이로 인해 조사 자체의 신뢰성이 떨어져 조사를 거부하는 사태가 온다면 그 이후의 대책은 무엇인가.

심평원의 기조대로 급여비가 일단 지급됐으면 무조건 처분을 내리는 것이 한계에 부닥칠 수 있다. 그래서 대체청구는 앞뒤가 안 맞는 행정의 단초가 될 여지가 많다. 대체청구라는 말로 애매하게 할 것이 아니라 '확실한 불법' 아니면 '분명한 착오'라는 판단을 해야 한다. 다시 말해 '부당청구'와 '착오청구'로 확실하게 양분해야 한다. 이는 착오여부를 끝까지 검증하는 노력을 게을리 하면 안 된다는 것이기도 하면서 동시에 과실이라고 해도 부당청구에 대한 판단은 엄정하고 단호하게 내려야 한다는 뜻이다. 둘을 왔다갔다하는 판단은 금물이다.

우리는 그래서 고의성이 있는 대체청구는 엄연히 ‘부당청구’이고 처벌을 받아야 한다는 입장을 분명히 해둔다. 반면 착오가 분명한 청구는 대체청구가 아니라 착오청구다. 부당청구의 경우 현행 건강보험법은 ‘사위 등 기타 부당한 방법’이라고 했는데, 통상 법령에서 부당의 의미는 이 같은 사위 등의 행위를 적극적으로 뿐만 아니라 소극적으로 하는 행위까지 포함시킨다. 이는 실수라고 해도 고의로 간주하고 과실을 감안하지 않는다는 얘기다. 우리는 이런 부당청구 유형까지 구제를 해서는 불가하다고 본다. 그것은 실수라고 해도 과실이다. 심평원이 이번에 제시한 두 가지 사례들이 만의 하나 착오라고 해도 가격이차가 너무 크다. 부당의 범주다.

따라서 약국은 착오나 실수를 범하지 않기 위해 사전 주의의무에 최선을 다해야 한다. 의도하지 않았음에도 과실로 부당청구 처분을 받는 위험상황을 미연에 방지하자는 것이다. 보험청구시 재삼 주의를 기울이고 확인을 거치는 것은 그래서 당연하다. 매일 청구서를 일일이 ‘재검’하는 것이 번거롭고 불편하기는 하지만 혹시 있을 억울한 일을 당하는 것 보다는 낮다. 약사 본인이 입력하지 못할 때는 약국전산원이나 종업원에 대한 교육이 그런 점에서 매우 중요하다. 현재는 공인된 교육기관이 없는 형편이기에 다른 약국의 경력을 기준으로 삼아 채용하는 상황이니 늘 자체 재교육이 있어야 한다. 퇴근 전에 현금 시제를 맞추듯 오기가 없는지 꼼꼼히 살피게끔 해야 한다는 것이다. 이런 일련의 과정은 설사 과실이 발생한다고 해도 정상참작의 여지를 갖고 가는 일이다. 심평원의 어중간한 ‘대체청구’라는 입장정리는 나중에 더 큰 문제를 만들 복병이기에 향후 용어 자체를 사용하지 않았으면 함과 동시에 약국도 스스로는 부당청구를 하지 않으면서 착오청구는 철저히 예방하는 노력을 함께 기울여야 한다.