"건보법 개정없이 약제비 환수가능"

• [명사칼럼]이평수 전 건강보험공단 재무상임이사

의료기관이 발행한 원외처방 중 급여기준을 위반한 부분의 약제비를 의료기관으로부터 환수하는 것이 정당하냐하는 논란이 계속되고 있습니다.

즉, 의약분업 이후 의료기관이 제공하지도 않은 약제비를 환수하는 것이 옳으냐 하냐의 문제인 것입니다.

이에 대해서 2차례의 법정 다툼이 있었습니다. 그 중 하나는 행정소송으로 건강보험법에 의한 부당이득의 환수와 관련된 부분이었고, 다른 하나는 민사소송으로 민법에 의한 불법행위에 따른 손해배상에 대한 부분이었습니다.

이에 대해 부당이득으로 볼 수도 없고, 민법을 적용하는 것 자체가 한계가 있으며 불법행위로 상계도 불가하다는 판결이 나왔습니다. 이 사건에 대한 쟁점을 살펴보면 약제비를 무슨 기준에 의해서 얼마를 누구로부터 환수할 것인가하는 문제입니다.

먼저 무슨 기준으로 얼마를 할것인가 하는 문제는 의약분업 이전과 이후에 다른 점이 없습니다.

즉, 건강보험법 39조 2항에 의해 보건복지가족부장관이 요양급여 방법의 방법, 절차, 범위, 기준, 상한 등에 대한 권한을 위임하고 있습니다.

이에 따라서 건강보험법 시행규칙과 요양급여 기준에 관한 규칙을 명시 하고 있습니다.

지금까지 이런 기준에 따라서 약제비를 환수해왔습니다. 그렇다면 약제비 환수 금액의 명분은 무엇이냐에 대해 살펴보면 약제비 금액을 환수하는 것은 약제비 그 자체가 아니고 처방전을 잘못 낸 것에 대한 책임을 묻는 것입니다.

다시 말해 현 행위별 수가에서는 약제나 치료재료에 대해서는 구입가 보상을 원칙으로 하고 있습니다.

그렇기 때문에 이득이 발생하지 않고 있습니다.

실구입가 보상이라는 것이 의약분업 이후 특히 강조되고 있는 것이 사실입니다.

이평수 전 건보공단 재무상임이사 약력

학력 성균관대학교 행정학과 졸업 서울대학교 보건대학원 보건학석사 영국 Leeds Univ. Nuffield Centre 수학 병원관리 Diploma

경력 국민건강보험공단 건강보험연구센터 소장 건강보험심사평가원 평가담당 상임이사 한국보건산업진흥원 보건의료서비스산업단장 국민건강보험공단 재무담당상임이사

따라서 의약분업 이후에 누구로부터 환수할 것인가 하는 문제가 쟁점이 되지 않습니다. 즉 처방전을 발행한 것에 대한 책임을 묻는 것이므로 의약분업 전과 후가 다를 것이 없습니다.

그렇다면 앞으로 이를 어떻게 해 나갈 것인가 하면 법 적용상에서 부당 이득이나 불법행위 등을 적용하기 보다는 기존에 적용해 왔던 건강보험법 39조 2항을 그대로 적용해서 환수하는 것이 옳은 방향이라고 생각합니다.