고지혈증약 평가 "다시 해라" vs "의미없다"

• 심평원-제약계, 토론회서 '총력전'…약가인하 결과 유지될 듯

기등재약 목록정비 시범사업으로 진행된 고지혈증 치료제 평가결과를 놓고 연구방법의 문제를 제기하는 제약계와 이를 방어하기 위한 건강보험심사평가원의 총력전이 펼쳐졌다.

그러나 이번 토론회에서 심평원이 제약계의 이의제기에도 불구하고 기존의 평가결과를 뒤집을 수 있는 문제가 발생하지는 않았다는 입장을 취했다는 점에서 기존 고지혈증 치료제의 약가인하 결과는 상당부분 유지될 것으로 보인다.

고지혈증 치료제 평가 놓고 심평원-제약 ‘총력전’

19일 복지부, 심평원 주최로 열린 '기등재약 목록정비 토론회'에서는 30%대에 이르는 고지혈증 치료제의 약가인하 결과를 뒤집기 위한 제약계와 연구방법의 정당성을 유지하기 위한 심평원의 논리가 팽팽히 맞서면서 양보 없는 공방이 벌어졌다.

기본적으로 제약계는 고지혈증 치료제 평가 방법에 상당한 의문을 제기하며 신뢰할 수 있는 연구를 다시 진행하자는 입장이었지만 심평원은 동일한 연구결과 도출이 예상된다는 점에 재연구도 큰 의미가 없다는 입장으로 대응했다.

특히 이번 토론회에서 제약계는 캐나다 맥마스터대학의 에드워드 밀스 교수를 비롯해 제약협회, 다국적의약산업협회(KRPIA) 관계자들을, 심평원은 경제성평가 연구진 및 자문위원들 한자리에 모으는 등 전력을 총동원하는 양상을 보였다.

토론장에도 제약사 관계자 및 정부 관계자 등 400명이 넘는 인원이 운집하면서 향후 진행될 기등재약 목록정비 본평가의 방향을 결정할 고지혈증 치료제 평가방법 및 결과와 관련한 논의에 뜨거운 관심을 반영했다.

더욱이 토론 과정에서도 심평원측 입장을 지지하는 발언에 대해서는 정부 관계자들이 모인 좌석에서, 제약계의 입장을 반영한 발언에 대해서는 제약사 관계자들만이 박수를 보내는 등 양측의 팽팽한 기싸움도 벌어졌다.

"약가인하 근간 LDL-C 강하효과 평가는 부실"

제약계는 심평원이 고지혈증 치료제 간의 유의한 효과 차이를 발견할 수 없다는 결론을 전제로 1차 지표인 심혈관질환 예방효과 대신 2차 지표인 LDL-C 강하효과를 통해 약가인하 결과를 도출했다는 데 상당한 문제를 제기했다.

고지혈증 치료제 간의 유의한 효과 차이를 발견할 수 없다는 결론도 문제이지만 당초 1차 지표였던 심혈관 예방효과가 의미를 상실했음에도 심평원은 평가 연구보고서 2쪽 분량 수준의 LDL-C 강하효과 분석을 전제로 제약계의 숨통을 조였다는 것이다.

특히 제약계는 심평원 LDL-C 강하효과 분석을 위해 인용한 DERP(2006)논문 자체도 동료의사 심사나 체계적 문헌 고찰 방법을 따르지 않는 방법론 상의 문제가 있는 보고서라는 점을 집중 공략했다.

KRIPA 주인숙 상무는 "LDL-C 강하효과에 대한 분석 논문은 LAW(2003), Edward(2003), DERP(2006), Rogers(2007) 등이 있지만 심평원은 충분한 근거도 없이 신뢰성이 부족한 DERP 보고서를 토대로 강하효과를 판단했다"고 비판했다.

고려대 통계학과 이정복 교수 역시 "1차 지표였던 심혈관질환 예방효과가 의미를 상실하고 LDL-C 강하효과가 주요하게 부상했음에도 심평원 보고서에서 차지하는 분량은 2장에 불과하다”며 “보고서 2장의 분량을 가지고 스타틴의 생사를 결정하느냐"고 물었다.

이 교수는 "DERP 보고서의 지질 강하효과 분석 역시 상당히 신뢰성이 떨어지는 상황"이라며 "의미없는 1차 지표에 대한 연구로 보고서를 채울 것이 아니라 의미가 사라진 1차 지표 대신 2차 지표를 바탕으로 연구가 진행돼야 하는 것이 아니냐"고 강조했다.

결국 심평원이 메타분석 등을 통해 고지혈증 치료제 간의 유의한 효과 차이를 발견할 수 없다는 결론을 내렸다면 주요하게 부각된 2차 지표에 대해서도 이에 버금가는 연구를 다시 해야 한다는 것이 제약계의 입장이다.

밀스 교수 "심평원, 영국의 철지난 평가방법 도입"

고지혈증 치료제 평가를 위한 1차 지표로 선정된 스타틴 간의 심혈관질환 예방효과에서 유의한 차이가 있다는 것을 확증할 수 없었다는 결과에 대해서는 캐나다의 밀즈 교수가 집중적인 문제기를 제기했다.

밀스 교수는 고지혈증 치료제 평가의 문제점을 부각시키기 위해 한국다국적의약산업협회(KRPIA)가 심평원에 대한 대항마로 직접 초빙한 학자이다.

특히 밀즈 교수는 심평원의 이번 고지혈증 치료제 평가결과가 학문적으로 가치를 인정받기 힘들다는 점에서 기등재약 목록정비라는 정책을 지지하는 근거로 활용하기에는 곤란하다는 입장을 취했다.

이는 심평원이 고지혈증 치료제 평가를 위해 인용한 영국 NCCHTA의 Ward 논문 자체에 문제가 간접비교를 통해 특정 약제의 효과를 비교하는 등 기본적인 문제점을 안고 있다는 입장에 따른 것이다.

비록 유사 약제의 치료효과를 비교하기 위한 최선의 선택인 일대일 (head to head) 비교가 쉽지 않다고 하더라도 간접 비교에 근거해 고지혈증 치료제에 대한 평가를 내리는 것에 대해서는 논란이 있을 수 밖에 없다는 것이다.

더욱이 심평원이 증거가 불충분한 메타 분석의 해석을 통해 스타틴 간의 효과 차이를 확인할 수 없다는 식의 결론을 내린 것에 대해서도 밀즈 교수는 상당한 의구심을 표했다.

밀스 교수는 "간접비교를 통해 신뢰구간이 중복되면 효과 차이가 없다는 식은 구태의연한 연구방식"이라며 "심평원이 초보적인 NCCHTA의 접근 방식을 고집한 이유를 알 수 없다"고 꼬집었다.

심평원 "다른 논문들 결과도 동일, 추가연구 의미 없다"

심평원은 이러한 제약계의 주장에 대해 기존 연구자료 외에도 제약계의 이의제기를 반영해 추가적인 검토를 실시했음에도 기존 평가와 유사한 결과가 도출됐다는 점을 적극적으로 강조했다.

LDL-C 강하효과 분석이 부실하다는 지적에 대해서도 미국에서 만들어진 DERP 보고서 자체가 나름대로 공신력을 가지고 있을 뿐만 아니라 Rogers 보고서를 바탕으로 메타분석을 수행했지만 유사한 결론을 얻어냈다는 것이다.

심평원 고지혈증 치료제 평가 연구를 실시한 상지대 배은영 교수는 "애초 Rogers 논문은 심바스타틴과 아트로바스타틴만을 비교한 것이어서 검토대상에서 제외했지만 다시 두 논문을 모두 검토했다"고 해명했다.

심평원 이상무 상근심사위원은 "우선 DERP 보고서를 선정하는데 전문가 자문을 거쳤으며 Rogers 보고서를 통해 메타분석을 실시한 결과도 큰 차이가 있지는 않다”며 “여러 논문에서 유사한 결론을 얻어낸 상황에서 이를 다시 수행하는 것이 의미가 있느냐"고 반문했다.

심평원이 보편적 기준을 토대로 연구를 진행하는 상황에서 체계적 문헌 고찰 및 메타분석을 통해 다수의 논문이 유사한 결론을 내리고 있다는 것을 확인한 상황에서 이를 새롭게 논쟁할 의미는 크지 않다는 것이다.

서울대 이태진 교수 역시 "학문적으로 평가를 다시 하자는 주장은 이해를 하지만 다시 평가를 진행해도 결론은 비슷할 것"이라며 "재평가 자체를 통해 추가 정보를 얻는 것이 과연 비용효과적이냐는 것을 생각해야 한다"고 심평원의 입장을 지지했다.

"스타틴 간 유의한 효과 차이 확인할 근거 없다"

심평원은 스타틴 간 심혈관질환 예방효과의 차이를 부정했다는 제약계의 주장에 대해 연구방법 상의 일부 한계를 인정하면서도 최종 결론에는 문제가 없다고 반박했다.

특히 심평원은 제약계의 이의신청을 반영한 추가적인 메타분석에서도 ‘현재의 증거로는 스타틴들 간의 유의한 차이를 확인할 충분한 근거가 없다’는 결론이 바뀌지는 않았다는 입장을 고수했다.

약물 간의 직접 비교가 아닌 검정력이 떨어지는 간접 비교를 통해 스타틴 간의 효과를 비교했다는 밀즈 교수의 지적에 대해 심평원은 이를 인정하면서도 직접적인 비교증거가 많지 않은 상황에서 어쩔 수 없는 선택이었다는 점을 부각시켰다.

심평원이 내린 결론 역시 스타틴 간에는 효과의 차이가 없다는 것이 아니라 효과의 차이를 확인할 수 있는 유효한 증거 없다는 점에서 심혈관계 질환 예방효과라는 1차 지표가 아닌 2차적 지표 LDL-C 강하효과를 검토했다는 것이다.

상지대 배은영 교수는 "스타티 간 효과 비교결과, 위험도의 신뢰구간이 서로 겹치는 것을 확인할 수 있는데 이는 현재 분석대상 문헌들에 제시된 것으로는 스타틴 간의 유의한 효과차이가 있다는 결론을 내리기 어려움을 의미한다"고 못박았다.

배 교수는 "간접비교에 따른 통계적 검정력 역시 스타틴 간 직접 비교를 목적으로 한 일대일 비교연구에서도 스타틴 상용량 간의 효과 차이는 아직 입증되지 못한 상태"라며 "현재까지 나타난 증거만으로 5개 스타틴들의 효과 차이를 입증하기는 어렵다"고 말했다.

심평원, 기존 약가인하 결과 상당부분 유지할 듯

이처럼 심평원이 기존의 고지혈증 치료제 연구방법에 대해 큰 입장 변화를 보이지 않으면서 제약계의 반발에도 불구하고 평가결과 역시 큰 차이를 보이지는 않을 것이라는 인식이 지배적이다.

학문적 이견이 존재할 수는 있지만 사실상 심평원이 이를 방어하고 있는 상황에서 평가결과 자체가 뒤집히지는 않는다는 것이다.

심평원 관계자는 "제약계의 이의제기를 근거로 다시 연구결과를 검토해도 결과를 뒤집을 수 있는 오류는 발견되지 않았다"며 "연구결과에 별 다른 오류가 없는 이상 평가결과도 크게 바뀌지는 않을 것"이라고 예상했다.

다만 제약계가 여전히 고지혈증 치료제 평가결과에 대한 상당한 불만을 드러내고 있는 만큼 전문가들의 의견을 다시 구할 지에 대한 여부는 논의 대상이 될 수 있다는 것이 정부의 입장이다.

복지부 정영기 사무관은 "물론 정부는 합리적이지 않은 방법으로 정책을 집행할 수는 없다"며 "이번 평가가 합리적이냐는 문제를 지금 판단할 수는 없지만 전문가들의 의견을 다시 구할지 여부는 논의할 필요가 있다"고 말했다.

기등재약 목록정비, 정책적 판단 vs 학문적 논란

특히 이번 토론회에서는 제약계가 고지혈증 치료제 평가를 비롯한 기등재약 목록정비 과정의 연구방법론에 대한 문제를 적극 제기하는 것과 달리 기등재약 평가의 정책적 판단을 이해야 한다는 주장도 제기됐다.

즉, 기등재약 목록정비는 학문적이 관점만 아니라 정책적 판단이 함께 고려되고 있다는 사실을 인정하지 않는 이상 심평원과 제약계의 공방은 소모적인 논쟁이 될 수 밖에 없다는 것이다.

제약계가 사실상 약가인하 조치를 막기 위해 심평원의 연구방법론에 대한 문제를 제기하고 있는 것과 마찬가지로 복지부, 심평원 역시 약제비 적정화라는 공익적 목표 하에 연구를 수행하고 있다는 것을 인식해야 한다는 것이다.

심평원 관계자는 "기등재약 목록정비가 약가인하 결과를 내려놓고 연구를 진행하는 것은 아니지만 정책적 판단도 고려될 수 밖에 없다"고 전했다.

서울대 이태진 교수 역시 "기등재약 목록정비라는 정책으로 사회 전체적인 효과를 생각해 봐야 하며 공익적 관점에서 본다면 국민적으로 손해를 볼 것은 없다"며 "업계의 불만은 있겠지만 다시 평가를 진행할 심각한 상황은 아니다"고 밝혔다.