올 수가협상 결과에 대한 단상

• 김창보 건강세상네트워크 정책위원장

지난달 20일, 건강보험 재정운영위원회가 열려 공식적으로 확인하면서 그동안 건보공단과 의약단체가 벌여온 2010년 건강보험 수가협상이 일단락되었다.

이 과정에서 대한병원협회와 대한의사협회는 수가협상 결렬을 선언하고 건강보험정책심의위원회의 결정을 기다려야 하는 입장에 서고 말았다. 11월 20일 전후 정도에 결론이 날 것으로 예상된다.

올해 진행된 2010년 건강보험 수가협상에서는 예년과 다른 두가지 특징을 보여주었다. 하나는 건강보험 수가협상 과정에서 ‘총액예산제’가 거론되었다는 것이다. 누가 먼저 거론했느냐가 중요하다기 보다는 건강보험 가입자와 건강보험공단은 물론, 일부 의료공급단체가 이에 대한 관심과 의지를 보였고 확인했다는 점에서 향후 수년 안에 가시적인 변화를 기대할 수 있게 했다.

이와 관련하여 건강보험 가입자측은 복지부와 건강보험공단이 ‘총액예산제’를 매개로 하여 수가협상에 대한 전략적 접근을 하지 못했을 뿐만 아니라, 협상 말미에는 오히려 의료공급자보다 더 ‘총액예산제’에 소극적인 모습을 보여준 것에 대해 비판하면서 건강보험공단 협상단의 책임자를 문책하라는 요구를 하기도 했다.

예년과 달랐던 또 한가지의 특징은 건강보험 재정에 대한 정부부담분에 대해 건강보험 가입자와 의료공급자 모두 한 목소리로 이를 비판하며 대안을 요구했다는 점이다. 이는 현행법상 건강보험 재정에 대한 정부부담이 2010년 연말로 되어 있고 한시적 시기가 다가오고 있는 시기적 상황이 큰 배경을 이룬다고 할 수 있다.

특히 이와 관련하여 내년 국민건강보험법 개정이 추진될 경우 건강보험 가입자와 의료공급자가 같은 입장에 서서 건강보험 재정에 대한 정부부담이 계속되어야 한다는 목소리를 낼 것으로 예상되는 대목이다.

그러나 예년과 다르지 않은 문제점이 반복하여 드러나기도 했다. 수가협상 과정에 대한 비판이다. 의료공급자의 입장에서는 건강보험공단이 재정운영위원회의 협상범위 내에서 수가협상을 진행해야 하는 한계를 지적하면서, 건강보험공단이 협상의 재량권을 갖지 못한다고 비판한다. 그러면서 건보공단과의 수가협상에서 실패하면 건강보험정책심의위원회에서 penalty를 받는다는 점에 대해 공정하지 못한 규칙이라고 주장한다.

필자 약력

- 서울대 사범대학 화학교육과 졸업

- 서울대 보건대학원 보건학 석사

- 연세대 대학원 보건학 박사

- 보사연 건강증진개발센터 주임연구원

- 공단 건강보험연구센터 주임연구원

- 건강세상네트워크 사무국장

- 현 시민건강증진연구소 소장

건강보험 가입자측의 입장에서도 수가협상 과정에 대한 불만이 터져나온다. 건강보험공단이 재정운영위원회의 위원에게조차 수가협상에 대한 판단을 하는데 필수적인 정보조차 공개하지 않을 뿐만 아니라, 일부 위원을 중심으로 ‘재정소위원회’를 구성하고 재정위원의 참관조차 금지하는 독단적이고 비민주적인 운영으로 인해 가입자단체가 사실상 수가협상에서 배제되고 거수기로 전락했다는 비판이다.

결국 의료공급자나 건강보험 가입자 모두 국민건강보험공단을 매개로 하여 간접적인 협상을 진행하는 것에 대해 불만을 터뜨린 셈이다. 의료공급자는 가입자측을 대신한 국민건강보험공단과 수가협상을 벌여야 하며, 가입자 측은 의료공급자와의 수가협상 과정과 분위기, 쟁점과 갈등에 대하여 국민건강보험공단으로부터 간접적으로 전해 들어야 하는 방식에 대한 불만이다.

이런 협상 방식에서는 국민건강보험공단이 대리하고 있는 가입자측이나 협상대상인 의료공급자로부터 모두 비판을 받을 수밖에 없는 위치에 있다고 볼 수 있지만, 사실 건강보험공단이 이렇게 측은한 시선을 받고 있지는 않다. 오히려 그 반대다.

건강보험공단은 이렇게 애매한 구조속에 놓인 ‘약자’가 아니라, 협상과정을 자기 마음대로 주무를 수 있는 ‘강자’의 입장에 서 있다. 건강보험공단은 이런 구조에서 가장 많은 정보를 쥐고 있다.

여기에다가 공급자측, 가입자측 모두와 협상을 할 수 있는 유일한 존재이며, 이 과정에서 공급자측의 주장을 이유로 가입자측을 설득하려 하고, 가입자측의 주장을 이유로 공급자측을 설득하려 한다. 이런 상황에서 건강보험공단은 가장 보수적인 방식으로 건강보험 재정운영을 할 수 있는 협상 결과를 언제나 도출할 수 있도록 보장받는다.

이런 점 때문에 지금과 같은 수가협상 방식은 국민건강보험공단이 주도하는 ‘협상놀이’에 불과하며, 건강보험 적정수가 보상이라는 문제와 건강보험 보장수준의 획기적 개선은 꿈도 꿀 수 없는 구조라는 비판이 근거있게 들릴 수밖에 없다.

건강보험정책심의위원회 역시 다르지 않다. 다르다면 건정심에서는 복지부가 그 위치를 대신하고 있다는 점 뿐이다. 따라서 현재 건강보험 수가를 비롯한 협상과정은 단지 운영상의 문제가 아니며, 구조적이고 제도적인 한계를 뚜렷하게 보여준 것이라 할 수 있다.

결국 문제의 핵심은 의료공급자와 건강보험 가입자측이 직접적인 협상을 하지 못하도록 막아놓고, 중간에 복지부와 국민건강보험공단이 위치해 협상판을 주도하고 있는 것이다. 더군다나 복지부와 건보공단이 이러한 협상구조의 한계를 극복하기 위해 노력하기 보다는 이를 악용하고 있다.

이런 구조적 문제와 제도상의 한계는 올해 협상과정에서 더욱 극명하게 드러났다. 그래서 “만일 의료공급자와 건강보험 가입자 측이 복지부와 건보공단을 배제하고 직접 협상을 벌인다면 어떨까?” 하는 생각이 자연스럽게 떠오를 수밖에 없다.

지금보다 더 안좋은 결과를 가져올까? 아니면 서로를 설득하며 공급자와 가입자가 신뢰를 서서히 회복하는 기회가 될까? 사실 그 누구도 이 질문에 대하여 단정적인 답변을 내놓지 못할 것이다. 그렇다면 어떻게 해야 할까? 오래된 문제가 건강보험 가입자와 공급자에게 던지고 있는 물음이다.