궤양용제 등 허가초과 자동삭감…내년부터

• 심평원, 방광염 등 4개 상병 전산심사 확대

의약품 허가초과, 상병명 기재 오류 등 청구오류에 대한 전산심사가 확대된다. 소화성궤양, 방광염 및 질염, 백선증 등 4개 상병이 적용 대상으로 선정됐다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 요양급여비용 심사업무 효율화 차원에서 '탈구·염좌 및 긴장', '백선증', '방광염 및 질염', '소화성궤양(식도염 포함)' 등 4개 상병 전산심사 프로그램을 추가로 개발, 내년 상반기중 적용한다고 밝혔다.

상병전산심사란 진료내역이 단순하고, 다빈도로 발생하는 상병을 중심으로 청구내역의 심사기준 적합성 판단을 전산 프로그램화한 인공지능 심사 프로세스다.

심평원은 본격적인 심사 적용에 앞서 시스템 통합점검 및 모니터링 등 모의운영 과정을 거친다는 계획이다.

아울러 모니터링 과정중 다발생 유형을 분석, 요양급여비용 심사내역 통보서를 통해 사전 안내할 계획이다.

심평원 관계자는 "진료비 심사 효율화 차원에서 요양급여기준이 명확한 항목을 중심으로 전산 심사 항목을 확대해 갈 예정"이라고 배경을 설명했다.

그동안 단순청구 오류 내역을 중점 점검해 왔으나, 의약품 허가초과, 상병명 기재 오류 등에 대한 적정진료 확인 필요성이 제기됨에 따라 상병분야 전산심사 확대를 지속적으로 추진한다는 것.

심평원은 이와관련 "단순·다빈도 상병에 대한 진료는 전산심사로 처리하고, 난이도가 높고 복잡한 진료는 인력에 의한 전문심사를 적용함으로써 효율성 높은 심사체계를 구축할 수 있다"고 기대했다.

심평원은 급성호흡기감염증(감기)를 시작으로 매년 전산심사 상병을 확대, 현재 고혈압 등 16개 상병분야에 적용하고 있다.