"처방행태 개선…성분명처방…사용량 관리"

• 전문가 진단, 약가정책 기조 유지…정부 주도 평가 급선무

"근거중심 의사결정 토대마련, 적정화 방안의 성과"

복지부 보험약제과 정영기 서기관은 제도는 포지티브 리스트의 정착에 대해 일단 긍정적 평가를 내렸다. 하지만 복지부가 약제비 비중에 대한 새로운 목표를 제시하지도, 기존 목표에 대한 추진의지를 보이지도 않은 점은 아쉬운 대목이다.

정 서기관은 "약제비 적정화 방안이 시행된 지 3년이 경과했다. 업계의 반발 등 그동안의 사회적 혼란은 인프라가 갖춰지지 않은 상황에서 시행돼 발생한 문제"라며 "경제성 평가에 대한 인력이나 방법, 약가협상 기술 등의 경험이 부족했고, 외국의 선례도 많지 않았다"고 말했다.

이어 정 서기관은 "열심히 하다 보면 업무를 서로 침범하는 경우가 있다. 법에 규정된 대로 업무를 나눠 정부가 잘 관리할 생각이다"면서도 "업무처리의 견제와 균청이라는 측면에서 양 기관의 의견이 다른 것은 바람직하다"고 설명했다.

일부 사회적 갈등과 공단-심평원 간 갈등 등은 제도가 자리잡아 가는 과정에서 발생한 비용이라는 시각이다.

그는 적정화 방안을 거치며 약가결정에 근거를 중심에 놓는 인식 변화가 마련된 점을 가장 큰 변화로 꼽았다.

정 서기관은 "약가에 대해서만이 아니라 근거 중심 의사결정에 대한 제도적 토대가 마련됐다고 본다"며 "정부가 일방적으로 의사결정하는 시스템이 아니라 심평원과 공단 및 정부가 서로 견제할 수 있는 시스템이 마련된 것이다"고 평했다.

향후 계획에 대해서는 기등재약 목록정비 본평가와 처방총액 인센티브제 연내 시행을 언급됐다.

그는 "적정화 방안의 한 축인 사용량 통제라는 측면에서, 그동안 시범사업을 거친 처방총액 인센티브를 연내 확대 적용할 계획이다"며 "기등재약 목록정비도 다소 지체됐지만, 약효군별 평가를 차질없이 진행할 생각이다"고 말했다.

"발표만 요란하고 시행 미흡, 이해단체 압력 정면돌파를"

서울대 김진현 교수는 약제비 적정화 방안을 '실패'로 규정하며 비판을 쏟아냈다. 발표는 됐으나 정작 실질적인 시행은 이뤄지지 않았다는 지적이다.

김 교수는 "적정화 방안 내의 정책들 가운데 계획대로 시행된 것이 하나도 없다"며 "선별등재 제도는 선별하지 않았고, 기등재 목록정비는 업계 반대에 부딪혀 시행조차 못하고 있다"고 말했다.

포지티브 리스트가 성공하지 못한 이유로는 경제성 평가 결과가 심평원 약제급여평가위원회에서 받아들여지지 않는다는 점을 들었다. 의약사 출신 위원들의 경제성 평가에 대한 거부감도 한 이유로 지목됐다.

3년간 급평위원으로 있었던 김 교수는 "경제성 평가 결과를 활용하지 않는 것이 문제"라며 "취지는 경제성 있는 약을 등재하고 없는 것은 잘라야 한다는 것인데, 원칙을 적용받는 것보다 예외가 더 많았다"고 질타했다.

김 교수는 5년간 약제비 비중을 1%씩 낮춰 24%까지 낮추자는 당초의 전략 목표를 재확인할 필요가 있다고 강조했다.

그는 "비율은 중요하다. 절대 금액은 다른 나라와 다르지만 약제비 비중을 낮추는 것은 중요한 일이다"며 "다른 나라는 17~18%인 곳도 있는데 24%도 높은 편이다"고 말했다.

김 교수는 특히 "사용량을 관리할 수 있는 과잉 처방에 대한 규제도 병행돼야 한다"며 "정부가 의지를 가지고 이익단체 압력이나 로비, 이해갈등을 정면 돌파해 나가야 한다"고 주문했다.

"리베이트 조사 강화…약제 본인부담 차등화"

최상은 서울약대 교수는 리베이트 통제를 위한 외부적 관리감독과 함께 의사와 소비자의 의약품 비용 인식을 제고하는 정책 툴을 제안했다.

먼저 "현행 약가제도는 고가약을 선택하지 않도록 하는 유인구조가 부족하다"는 문제의식에서 출발, 처방총액 인센티브 등 현재 가동중인 제도와 함께 몇 가지 정책도구가 일관적으로 배치되어야 한다고 분석했다.

최 교수는 "리베이트 제어장치를 통해 동일한 약이 지나치게 고가로 몰리도록 하는 보이지 않는 힘을 없애야 한다"며 "이를 위해 공정거래위원회의 활동이 지속적으로 강화될 필요가 있다"고 강조했다.

아울러 약제비 본인부담률을 탄력적으로 운용해 의료인과 소비자의 비용인식을 제고하는 방안을 해법으로 제시했다.

최 교수는 "참조가격을 기준으로 고가약과 저가약의 본인부담을 차등화하면 소비자가 의약품 비용을 인식하고, 의사에게도 환자에게 설명하는 부담을 회피하려는 동기가 작용할 것"이라고 분석했다.

"의료이용 적정화, 대국민 캠페인 추진도 필요"

건강보험심사평가원 이동범 개발상임이사는 보다 큰 틀에서 의료이용 적정화를 위한 대국민 캠페인을 제안했다.

우리나라 국민의 의료기관 방문율은 1인당 평균 16.8회로 7.8회 수준인 OECD평균에 비해 2배 가량 높은 수준이다.

이는 행위별 수가제 등 제도 변수에 따른 의료공급 유인수요 뿐 아니라 국민 인식, 의료전달체계 문제 등이 복합된 것으로, 약제비 상승 또한 그 파생 요인이라는 관점이다.

이 이사는 "국내 의료 공급이 과잉된 상태에서 일정부분 유인 수요가 작용하는 점은 부인할 수 없다"면서 "의약품 뿐만 아니라 의료이용의 횟수 적정화 노력을 통해 절감된 재정을 보장성 강화에 재투자하는 선순환이 요구된다"고 말했다.

이를 위해서는 "의료기관을 이용하고 약을 복용하는 국민들의 인식도 바뀌어야 한다"면서 "사후적 치료보다 예방 증진에 초점을 두고 식습관이나 생활습관 등으로 급여 포인트를 전환하는 방향도 고려해야 한다"고 제안했다.

"처방행태 개선, 인센티브-패널티 병용해야"

이평수 전 건강보험공단 상무는 의약품 품목 정리는 현재 기조를 유지하되, 사용량 관리 부문에서 보다 실질적인 정책 수단을 주문했다.

적정 처방에 대한 의료계 내부의 합의를 끌어내면서 부적정 처방에 대한 패널티도 자연스럽게 수용하도록 유인 구조를 설계해야 한다는 것.

이른바 처방의 질이 우수한 기관은 더 잘게 하고, 못 하는 기관은 일정한 책임을 부담하면서 우수기관을 모델삼아 제고 노력을 촉진하는 시스템을 만들자는 것이다.

이 전 상무는 “결국 가징 중요한 처방행태 변화가 일어나야 제약사도 비용효과적인 약으로 승부할 여지가 생긴다”면서 “약가인하에 집중된 약제비 관리 방식은 직접적 효과에도 불구하고 한계가 불가피하다”고 지적했다.

의료계의 처방행태 개선을 논란 없이 끌고 가기 위해서는 무엇보다 절감 노력을 측정하는 평가하는 항목과 기준, 데이터 수집방안에 대한 객관적 기준을 만드는 것이 시급한 과제로 제시됐다.

이 전 상무는 아울러 “외부 규제보다 의료계의 자발적 통제기전을 끌어내면서 인센티브와 패널티브를 적절히 조화시킨 구조가 합리적”이라고 강조했다.

"참조가 가미한 고시가제, 저가약 유도 해법"

박상근 병원협회 보험위원장은 “저가 구매 유인이 전혀 없는 관료적 실거래가 제도”를 주요한 갈등 원인으로 지목했다.

의료기관의 의약품 구매는 시장원리에 맞겨야 한다는 전제 하에 평균 구매가 조사를 활용한 고시가 제도 환원을 대안으로 제시한 것.

그는 “저가구매 유인이 없는 현행 실거래가 제도는 3차 의료기관의 고가약 사용행태가 1차 의료기관에 그대로 이전될 수 밖에 없는 구조”라며 “연말 회계연도를 기준으로 한 시장 조사 결과를 고시가로 설정하는 방안이 합리적”이라고 주장했다.

약가인하 일변도 약가절감 정책에 방향전환이 필요하다는 지적도 제기됐다.

박 위원장은 “재정누수 지점을 명확히 찾지 않고 약가 삭감으로만 가닥을 잡는 것은 문제”라며 “제네릭 위주 기업과 R&D 위주 기업을 획일적으로 재단하지 말고, 의료행위의 적정 평가를 선결한 뒤 약제비의 비중의 경중을 재고해 보는 거시적 접근도 시도해야 한다”고 덧붙였다.

"저가약 처방회피, 대체조제·성분명 처방하면 해결"

신광식 대한약사회 보험이사도 "제네릭 약가를 획일적으로 통제하는 등 무리한 행정만능주의는 과도한 반발을 유발한다"면서 저가약 활성화에 치중할 것을 주문했다.

심사를 통한 경고나 삭감 등 인위적인 행정력을 동원하기보다 장기적인 개선을 염두에 두고 약과 약 사이의 장벽을 제거해야 한다는 것이다.

신 이사는 예를 들어 "A사에서 만드는 아스피린을 B사 제품으로 대체해도 환자 치료에 아무 문제가 없는데도 제도적 장치가 걸림돌이 되고 있다"며 "저가약 사용을 장려할 수 있는 제도를 도입해야 한다"고 주장했다.

특히 "상대적으로 판촉력이 뛰어난 고가약에 처방이 치우쳐 저가약이 처방되지 않는 것이 더 본질적 문제"라며 "현행 제네릭과 오리지널의 가격 논란 등은 약제비의 상승 원인이 처방행태의 문제인지, 가격의 문제인지를 혼돈시키고 있다"고 지적했다.

신 이사는 따라서 "충분히 저렴한 약 사용이 가능한데도 처방이 기피되는 현상해결이 시급하다"며 "단기적으로는 대체조제의 활성화, 장기적으로는 성분명처방을 통해 약효차이가 없는 약품간 저렴한 선택을 보장해야 한다고 단했다.

그는 이어 "의료인과 국민들에게도 그에 따른 편익을 적극 홍보함과 동시에 정부의 정책의지를 적극 피력해야 할 것"이라고 덧붙였다.

"적정화 방안 3년 중간평가…기등재약 정비 가속화"

건강사회를위한약사회 송미옥 회장은 약제비 적정화 방안에 대한 중간 평가가 필요하다고 지적했다. 특히 약가협상의 주도권을 정부가 쥐고 있지 못한 것에 대한 대안 마련도 촉구했다.

송 회장은 "경제성 평가를 거쳐 약가협상으로 이어지는 형식적인 절차가 완성됐다고 인정하더라도 협상의 주도권을 정부가 쥐고 있지 못한 것을 끊임없이 지적했다"며 "아직도 정부가 별다른 수단이 없는데, 대안을 찾으려는 노력조차 하지 않는 것은 문제"라고 진단했다.

적정화 방안 3년에 대한 평가의 필요성도 언급됐다. 적정화 방안이 정부의 관심에서 후순위에 놓이고 있지만 평가 작업을 시행돼야 한다는 입장이다.

송 회장은 "지난해 하반기부터 리베이트 문제가 모든 이슈를 흔들고 있어 정부가 무엇이 머리이고 무엇이 꼬리인지 신경 쓸 겨를이 없어 보인다"고 짚었다.

이어 송 회장은 "현재 의약품 약제비 환경이 많이 달라졌다. 적정화 방안에 대한 가시적 결과가 나오면 평가를 하도록 요구하고 싶었지만 아직도 정부가 업계 눈치만 보고 있다"며 "중간 평가가 필요하다"고 지적했다.

또한 그는 기등재약 목록정비의 시행 속도에 박차를 가할 것을 주문했다.

송 회장은 "적정화 방안이 제대로 끝난 것이 하나도 없다. 기등재약 목록정비 시범사업이 2년반이 걸렸다"며 "예정대로라면 현재 3/5이 끝났어야 하는데 그랬다면 약제비 비중이 많이 줄었을 것이다"고 말했다.

또한 송 회장은 "차상위 계층이 건강보험에 편입됐고, 암환자에 대한 보장성이 강화돼 앞으로 약제비 비중은 더 늘어날 것"이라며 "목록정비를 통해 약제비 비중을 감소시켜야 한다"고 주장했다.

"가격규제 일변도…사용량관리 기전 개발해야 약제비정책 성공"

제약협회 문경태 부회장은 발상의 전환을 강조했다. 정부가 가격 통제가 아닌 사용량 관리 기전을 개발해야 한다는 주문이다.

문 부회장은 "당초 정책목표인 24%가 달성되지 못하고 있는 상황에서, 과연 목표에 도달할 수 있을 것인지 정부가 스스로 평가를 해볼 필요가 있다"며 "결국 방법상에 문제가 있다는 것이다"고 말했다.

이어 문 부회장은 "거시적으로 총량적인 목표를 상정하는 것이 중요하고, 약의 사용량을 관리할 수 있는 정책이 필요하다"며 "수량에 대해 관리할 수 있는 기전을 개발·적용하지 못하면 약제비 절감이라는 목표달성은 아주 오래 걸릴 것"으로 지적했다.

현재 약가규제 일변도의 정책 방향에 대한 아쉬움도 컸다. 때문에 인식의 전환이 필요하다는 지적이다.

문 부회장은 "개별 정책에 대해서 구체적으로 말하지는 않겠지만, 기본적으로 지금 가진 발상으로는 약제비 관리도 잘 안될뿐더러, 산업에 대한 규제만 집착하고 있는 상황이다"고 진단했다.