"총액계약제, 가입·공급자 의견조율 필수"

• [영상논평]이평수 전 보험공단 재무상임이사

총액계약제에 대한 논란의 수위가 매우 높아지고 있으나 총액계약제의 구체적인 모습과 내용에 대한 이해와 타당성 보다는 그저 도입과 반대라는 단순 논란만 지속되고 있습니다.

총액계약제는 의료공급자인 요양기관에 건강보험진료비를 지불하는 기준과 방법 중의 하나입니다.

건강보험 도입 이후 지불제도로 행위별수가제가 주된 제도로 활용돼 왔습니다.

행위별수가제는 진료행위나 약품 등의 항목이나 품목의 단가만 조정하는 제도로 보험 재정이나 의료의 질 관리 측면에서 바람직하지 못하다는 지적이 계속돼 왔습니다.

그 결과 보험재정은 증가하는 데 만족하는 당사자는 아무도 없는 상황입니다.

따라서 지불제도 개편의 필요성이 지속적으로 제기돼 왔고 그 중의 하나가 총액계약제입니다.

지불제도의 개편을 위해서는 고려해야 할 사항이 몇가지 있습니다.

먼저 지불제도는 한정된 재정을 효율적으로 활용해 가입자에게 양질의 급여를 제공하면서 의료공급자에게도 정상적인 의료공급 활동을 보장해야 합니다.

또 어느 특정 지불제도나 방법 하나만을 모든 진료비 지불 수단으로 활용하기에는 한계가 있어서 진료의 특성에 따라서 적합한 제도를 활용해야 할 것입니다.

지불제도는 건강보험 당사자의 두 축인 가입자와 공급자의 부담과 보상의 정도에 영향을 주는 제도입니다. 따라서 당사자인 가입자와 공급자의 수용성을 전제로 해야 합니다.

즉, 개편의 필요성과 방향에 대해 당사자가 납득할 수 있어야 하고 이행과정에 대해서도 적응이 가능해야 합니다. 이렇게 해야 반대를 위한 반대, 무조건적인 반대가 없어질 것입니다.

한편 우리나라에서 건강보험제도를 운영하면서 지불제도에 관한 수차례의 논의가 있었으나 근본적인 접근보다는 단편적인 적용뿐이었습니다.

그 대표적인 사례가 질병군포괄수가제(DRG)로 1995년부터 2년간 개발해서 97년부터 시범사업을 거쳐 현재까지 적용되고 있으나 현재 일부 질병군만을 적용을 희망하는 요양기간만 제한적으로 적용하고 있습니다.

이는 지불제도 개편에 대한 청사진을 마련해 지속적으로 추진하는 힘있는 추제가 없었기 때문이고 그 원인으로는 국민의 건강을 보장하는 효율적인 건강보험제도를 마련하고자 하는 적극적인 시각과 의욕을 가진 정권이나 정당의 지속적인 노력의 부족이라고 할 수 있습니다.

현재 총액계약제를 실시하고 있는 대만과 독일은 지불제도 개편을 우리보다 늦게 시작했으나 개발과 의견조율 및 단계적 시행에 10여년이 걸려 현재 완성된 상태입니다.

총액계약제의 도입에는 가입자와 공급자 양 당사자의 입장 조율이 필요합니다.

진료의 자율성과 수익성을 바라는 공급자와 한정된 재정으로 양질의 경제적인 급여를 바라는 가입자 간에 지불제도에 대한 입장이 다른 것은 당연합니다.

낭비적인 요인을 감소시키면서 양 당사자의 바램을 반영하는 것이 최선일 것입니다.

총액계약제는 대만과 독일 등이 활용해 세계적으로 바람직한 건강보험제도로 인정받고 있으며 미국도 지속가능성율을 적용하면서 총액 개념을 도입했고 우리나라도 유형별수가계약제의 도입으로 총액의 개념이 도입된 상황입니다.

총액계약제는 지불제도 전반 개편의 일부로 검토돼야 하고 총액계약제의 실체와 적용방법과 과정 등의 설계에 가입자와 공급자 당사자가 참여해 구체화하는 과정이 전제돼야 합니다.

구체적으로는 총액계약제를 적용할 분야 내지는 부문과 그것의 구분으로 현재 유형별 구분 또는 따른 대안이 필요합니다. 총액계약제에 포함되는 급여범위에 대한 내용과 총액의 결정방법, 특히 초기연도 총액결정 방법, 연도별 총액계약 결과 평가 및 반영 방법 등이 그것입니다.

이러한 과정에서 구체적인 사항에 대한 다양한 의견이 제시되고 반영 여부가 가려지는 과정을 거쳐 제도도입의 타당성 여부와 방법 등이 논의되는 것이 바람직할 것입니다.

끝으로 가입자와 공급자의 참여 하에 당사자들이 수용할 수 있는 합리적인 지불제도가 탄생하기를 기대합니다.

[영상뉴스팀]=노병철·김판용·김지은 기자