보장성 항목간 제로섬 게임…재정 건전성 빨간불

• 올해 2조원대 단기적자 예상…건보 지출구조 정비 이슈화

본인부담상한제, 본격적인 보장성 시대 막 열어

전국민 의료형평성 확보라는 대명제를 갖고 출발한 건강보험 통합체제는 복지 선진화라는 시대적 흐름에 따라 보장성 확대의 과제를 안게 됐다.

건강보험 통합과 동시에 보장성은 산전진찰 급여개시를 시작으로 눈에 띄게 확대됐다. 출산장려 정책의 일환으로 무통분만과 정·난관 복원술이 급여권으로 진입했으며 분만수가의 대폭 인상 등이 순차적으로 뒤를 이었다.

2004년에 들어서는 본인부담 상한제가 실시됐으며 2005년부터 MRI 급여적용과 암 환자 등 고액 중증환자들의 본인부담이 경감됐다.

2006년 PET 및 내시경수술치료재료 급여화가 이뤄졌다. 아동치료도 6세 미만은 2006년 입원 본인부담이 면제된 데 이어 이듬해 외래본인부담은 성인의 70% 선에서 해결할 수 있도록 했다.

한정된 보험재정, 보장성 항목간 제로섬 게임 양상

보장성 확대의 목소리는 높아지고 있는 반면 건보재정 상황은 녹록찮다. 실제로 2001년 한 해만 적자액이 2조원을 상회했으며 이후 담배부담금을 제외하면 재정적자 누적액은 5조1243억원에 달했다.

담배부담금이 신설된 2002년 이후 재정 사정은 그나마 개선됐지만 규모가 커지는 상황을 감안할 때 여전히 바닥이 보이는 실정이다.

이같은 상황에도 불구하고 보장성 확대에 대한 시민사회적 요구는 결국 자발적 보험료 인상운동으로까지 번지고 있다.

시민단체들이 1만1000원으로 보장성 90%까지 확대할 수 있다는 주장을 내세워 ‘모든 병원비를 국민건강보험 하나로’ 운동을 전개하는 등 보장성에 대한 요구를 구체적으로 진행하고 있는 상황은 이를 단적으로 보여주고 있다.

한정된 보험료 수입과 국고지원, 담배부담금으로 구성된 취약한 보험재원 구조는 급격한 의료환경 변화 상황에서 강력한 제도 기전을 요구하고 있지만 이에 대한 부재는 준조세 형태인 건보재정의 악화를 가속화시켜 보장성 확대를 지연시키고 있다는 비판을 불러 일으켰다.

통합 10년을 맞은 우리나라 건강보험이 안고 있는 양대 축인 보장성과 재정의 문제는 어느 한 가지도 양보할 수 없는 ‘양날의 칼’이자 대명제로 자리 잡게 된 것이다. 한정된 재정으로 보장 항목별 ‘제로섬’ 양상이 불거지는 이유도 같은 맥락이라 볼 수 있다.

입원환자 진료비 부담 중 12.2%를 차지했던 식대는 보장성이 필요하다는 시민사회단체들의 요구로 2006년 6월 급여로 전환됐지만 “의료 외적 분야의 우선적용으로 시급한 부분에 급여가 지연돼 결과적으로 보장성이 일시 후퇴했다”는 주장과 대립해야 했던 대표적 사례다.

비급여 식대 급여 전환, 보장성 우선순위 논란 파열구

식대급여는 2006년 급여전환 당시 일반약 복합제 비급여 전환 문제와 맞부딪히면서 보장성 항목 간 ‘제로섬’ 대립을 극명하게 드러냈다.

정기택 경희대 교수는 최근 한 심포지엄을 통해 “정부가 입원비 비중이 높은 식대 등을 보장하는 착오를 범해 재정 악화가 가중된 것”이라며 “정작 국민은 고액 의료비 위험에 그대로 노출됐다”고 비판했다.

이에 대해 건강보험심사평가원은 “보장성 강화제도의 취지를 살려 진료상 필요한 의료적 측면의 중증, 고비용 부담을 줄일 수 있는 방향으로 패러다임 전환이 필요하다”고 평가했다.

식대급여는 2006년 급여전환 당시 일반약 복합제 비급여 전환 문제와 맞부딪히면서 보장성 항목 간 ‘제로섬’ 대립을 극명하게 드러냈다. 사진은 서울시의사회의 일간지 광고.

보장성과 재정 사이의 딜레마에서 보장성에 대한 절대적 과제에 대한 비판도 없지 않다. 정기택 교수는 “정부는 OECD 평균 보장성인 70%라는 수치적 목표에 집착하는 오류를 범했다”며 우리나라가 목표로 삼고 있는 보장성지표 기준을 비판했다.

그러나 정형선 연세대 교수는 “보장성 수준을 높이는 저부담-저급여로 출발했던 우리의 건보체계가 당분간 취해야 하는 당위론적 전략일 수밖에 없다”고 해석했다.

학자들은 그럼에도 불구하고 보험재정 악화가 통합의 문제와는 별개임을 분명히 하고 있다.

조합운영 당시보다 관리운영의 효율성이 증대됐지만 고령화 사회로 접어들면서 늘어나는 의료 인력과 고가의 치료재료, 약제비증가 등을 준비치 못한 부분에 그 탓을 두고 있는 것이다.

실제로 조합운영 당시 농어촌 지역조합의 경우 관리운영비가 재정의 30%에 육박하고 만성적 재정불안으로 존립이 위태로웠던 경험적 사례가 이를 반증한다.

"재정위기, 지출관리 효율화로 극복" 대두

김진현 서울대 교수는 “현재 재정의 문제는 급여비 지출 증가로 인한 것이지 통합의 문제라는 증거는 어디에도 없다”며 “의약분업을 전후로 의료수가·약국조제료의 과도한 인상이 재정적자의 주원인”이라고 주장했다.

이러한 재정문제가 시기적으로 겹쳐 통합의 영향인양 오해되는 것임을 견지해야 한다는 얘기다.

이평수 한의사협회 고문은 제도의 효율적 운용 미숙을 주원인으로 꼽으며 “김영삼 정권 당시 규제완화정책으로 종합병원 허가권을 각 시도로 부여하고 의과대학만 9곳을 증원해 결과적으로 의료비 상승을 부추긴 것도 문제적 배경”이라고 언급했다.

건보재정 안정화는 곧 재원조달에 대한 다각적 모색으로 이어지고 있다.

신영전 한양대 교수는 최근 한 심포지엄에서 “본인부담금을 최대 100만원으로 제한시키는 보장성 강화를 위해 조세로 전환해야 한다”고 주장했다.

이에 대해 심평원 고위관계자는 “재원부담의 형평성 개선과 기업의 보험료 부담이 줄어 경쟁력 제고에 도움이 될 것”이라며 “특히 지역보험료 부과체계의 불안한 지속가능성 문제도 해소될 것”이라고 장점을 언급했다.

다만 “그럼에도 현실적으로는 재정당국과 의료계의 반대에 부딪힐 것”이라며 “국가예산으로 통제되는 건보재정을 의료계가 반길 리 없다”고 실행의 난제를 짚었다.

정형선 교수도 “100% 조세전환은 현실성이 결여된 공론”이라며 “소비세 등에 의한 추가적 재원조달에 반대할 이유는 없지만 현재 방식에 대체·전환이 아닌 추가되는 보완적 방식이어야 할 것”이라고 밝혔다.

즉 지금의 건강보험료도 학문적으로 보면 이미 용도가 분명한(ear-marked) 목적세에 가까운 임금세(payroll tax)에 해당하는 조세의 의미를 내포하고 있다는 것이다.

이 같이 정부의 재정지원에는 한계가 지적됨에 따라 재원조달 다원화의 의견도 제시되고 있다. 김진현 교수는 “담배부담금 인상, 건강위해요인에 대한 부담금 신설, 종합소득에 대한 보험료 부과 등을 고려할 수 있다”고 제안했다.

정부와 학계 및 관련 단체들은 필요충분조건을 이루고 있는 보장성 확대와 재정안정화 간 딜레마 속에서 반드시 수반돼야 할 부분은 재정지출 개선을 꼽고 있다.

지출구조의 개선 없이는 유의미한 재정을 투입한다 하더라도 정부가 지향하는 보장성 확대와 유지는 반드시 한계에 봉착할 것이기 때문이다.

공단은 올해 1조8000억원의 적자를 예상하는 등 바닥난 재정에 수혈을 요구하고 있다.

실제로 상반기 5개월 간 재정수지 3981억원의 흑자를 기록했지만 1~4월 978억원 적자에서 5월 4959억원의 흑자발생에 따른 영향일 뿐, 실질적으로는 4156억원 적자를 낸 것이다.

여기에 4.9%의 보험료율 인상과 징수율 개선 노력, 직장정산금 및 국고지원금 60% 선수납 사유까지 감안하면 지난해 동기대비 1205억원이 감소한 실정이다.

재정은 바닥을 드러냈고 지출의 상당 부분이 수가와 의료행위량에 기인함에 따라 문제로 지적되는 의료기관의 행위개선을 유도하고 재정을 건전화시키기 위해 현재 지불제도 개편이 유력한 대책으로 부상하고 있다.