리베이트 2회 이상 적발시 보험약 급여 퇴출

• 복지부, 복합제 가격↑…R&D 많은 제약 약가인하 일부면제

'약제 결정 및 조정기준' 제정안 예고 급여비 청구방법 등 관련 고시도 개정키로

오는 10월부터 리베이트를 제공하다가 2회 이상 적발된 의약품은 급여목록에서 퇴출된다.

또 R&D 투자비율이 높은 제약사는 실거래가격에 따른 약가인하 비율이 일부 면제된다.

아울러 복합제 가격도 종전보다 비싸질 전망이다.

복지부는 이 같은 내용의 약제의 결정 및 조정기준을 제정하고 요양급여비용 청구방법·심사청구서·명세서서식 및 작성요령을 개정하는 입법안을 13일 행정예고했다.

약제의 결정 및 조정기준은 신의료기술등의 결정 및 조정기준에서 약제부분만을 빼내 이번에 새로 마련한 것이다.

개정안에 따르면 오는 10월 시장형실거래가제 시행이후부터는 리베이트를 제공하다가 2회 이상 적발된 제약사의 해당 약제는 보험급여 대상에서 제외시킨다. 이른바 ‘투아웃제’가 적용되는 것이다.

또 식약청 허가사항, 복지부장관 고시, 심평원장 공고에서 병용처방이 권고되는 성분의 복합제는 최소한 단일제 또는 복합제의 1일 최대 투약비용까지 가격을 인정키로 했다.

그동안에는 신청복합제의 1일 최대 투약비용이 단일제 또는 복합제의 1일 최대 투약비용을 초과할 수 없도록 상한선을 제한해 뒀었다. 이에 따라 복합제 산정가격이 앞으로 소폭 인상될 전망이다.

개정안은 이와 함께 연간 R&D 투자액이 500억원 이상이면서 투자비율이 매출액 대비 10% 이상인 제약사는 시장형실거래가에 따른 약가인하 금액의 60%, R&D 투자액이 200억원 이상이면서 투자비율이 매출액 대비 6% 이상인 제약사는 40%를 각각 면제키로 했다.

아울러 병원들이 심평원에 신고해 오던 의약품 구입내역 신고도 10월부터는 하지 않아도 된다.

현행 제도하에서는 심평원은 병원의 실구입가격을 확인하기 위해 구입내역을 신고 받았지만 시장형실거래가제 시행에 맞춰 요양급여비용명세서를 통해 확인이 가능해져 별도 신고를 받지 않기로 한 것이다.

이를 통한 약가인하는 매 1년간의 청구량과 청구금액(실구입가격의 분기 가중평균가)을 기준으로 조정된다.

한편 행정예고 내용은 14일 오전 복지부 홈페이지에 게재된다. 의견조회는 내달 3일까지다.