심평원, 제네릭 약가인하·현지조사·심사 강화

• 2011 재정안정 대책과제 설정…계도-조사-평가 융합 추진

재정악화로 건강보험의 지속가능성이 위협받고 있다는 지적이 고조되고 있는 있는 가운데 건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 올해 재정안정 대책 과제를 설정했다.

과제는 현재 심평원이 수행하고 있는 심사와 수가, 약제, 자원, 현지조사, 평가 등 총 6개 분야 15개로 계도와 조사, 평가 전반을 융합심사하는 방식으로 설계됐다.

심평원은 지난달 '건강보험 재정건전화 추진 실무반'을 꾸리고 최근 이 같은 세부과제를 추진키로 했다.

관리 분야는 ▲심사 ▲평가 ▲약제 ▲수가 및 기준 ▲자원 ▲ 현지조사 총 6개로 구성됐다.

세부적으로 살펴보면 심사 분야의 경우 적정급여 자율개선제를 통한 내원일수 및 진료지표 상위기관이 관리되며 선별 집중심사와 인공지능(AI)을 활용한 상병 전산심사가 확대된다. 이를 바탕으로 심평원은 심사 사후관리도 강화할 계획이다.

평가관리에는 의료법상 종별 가산율을 차등하는 질·비용 평가결과에 근거한 성과연동 지불제도가 활용된다.

약제관리의 경우 특허만료 의약품을 포함한 제네릭의 약가인하가 추진과제로 설정돼 있어 올 한 해 이 부문의 고삐가 바짝 조여질 것으로 보인다.

이와 함께 약제의 전산심사와 급여기준이 강화되며 의원급 의료기관에서 시행되고 있는 외래처방 인센티브를 지속적으로 추진, 성과를 올릴 계획이다.

수가 및 기준관리 분야에는 기본 물리치료를 수가로 포괄하는 방안과 더불어 급증하는 요양병원 관리안도 마련된다.

의료장비 및 치료재료 자원도 재정안정화 차원에서 관리된다.

심평원은 고가의 의료장비 검사와 중복촬영을 예방하기 위한 관리가 강화되며 대부분 수입되고 있는 치료재료의 유통가격 조사를 통해 가격을 조정할 계획이다.

또한 수가와 연동, 인력과 시설·장비 등 의료자원 강화도 모색된다.

요양기관 현지조사관리도 한 층 업그레이드 될 전망이다. 이를 위해 심평원은 심사와 연동하는 한편 유관기관과 연계해 허위·부당 청구기관의 현지조사를 강화할 계획이라고 밝혔다.

특히 심평원은 요양기관별 관리항목과 목표치에 대해 계도하고 개선되지 않을 시 현지조사·평가를 연계해 총량심사를 진행할 방침이다. 계도와 조사, 평가가 융합돼 총체적으로 심사가 이뤄진다는 의미다.

관리대상에는 내원일수와 상기도감염 항생제와 주사제 처방률, 약품목 수, 외래처방 약품비, 검사료가 포함돼 있다.