의약 고통분담, 조제료·영상장비 '빙산의 일각'

• 복지부, 5월 재정안정 대책 발표…기재부 "수위 높여라"

의약계에 암운이 감돌고 있다. 정부의 수가인하 압박이 현실화된 것이다. 처음에는 쌈짓돈이지만, 여기서 그칠리 만무하다.

건강보험통합 11년, 의약분업 11년을 맞은 2011년. 의료서비스를 보상하는 '돈줄'(건강보험)에 적색등이 켜졌다. 여론도 매섭다.

또다시 위기론에 휩싸인 건강보험재정

지난해 1조3천억원의 당기 적자를 기록했다. 건강보험 재정 수지불균형은 어제오늘의 일은 아니다. 건강보험 통합 2차년도인 2001년 2조2088억원의 당기 적자가 발생했다.

정부의 잘못된 재정추계와 정책설계로 1년만에 재정이 파탄난 것이다. 당기적자는 다음해인 2002년에도 이어졌다. 수입에 비해 지출이 7607억원이나 더 많았다.

2006년 747억원, 2007년 2847억원, 2009년 32억원 등 당기수지 적자는 이후에도 반복됐다. 지난해에 이어 올해도 5천억원의 당기 적자가 예측된다.

이대로가면 올해 4천억원 규모의 누적수지를 유지할 수 있지만 내년에는 적자전환, 이른바 '파탄'이 불가피하다.

◆재정안정화 대책=복지부는 다음달 중 건강보험 재정안정화 대책을 발표한다.

예측되는 내용은 건강보험 수입 및 지출구조 합리화, 약제비 절감 방안, 의료기관 종별 역할(기능) 재정립과 일차의료 활성화, 국고지원 사후정산제 도입 등이다.

이중 복지부의 초점은 지출구조 합리화에 맞춰져 있을 것으로 관측된다. #보건의료미래위원회 첫번째 안건도 건강보험 지출효율화 방안이다.

심평원, 재정 건전화 방안에 복제약 약가인하 포함

복지부는 산하기관인 건보공단과 심평원에도 재정건전화 방안을 마련하라고 시달했다. 양 기관은 상임이사를 중심으로 실장급 간부가 참여하는 실무반을 구성해 건보공단은 19개, 심평원은 16개 과제를 발굴했다.

복제약(특허만약 포함) 약가인하, 의료자원 관리 강화 및 수가연동제, 합리적 의료이용지원 관리 등이 중점 추진과제에 포함됐다.

지출구조 개선방은 복지부가 예고한 건강보험정책심의위원회 상정안건 목록에도 그대로 반영됐다.

반발을 사고 있는 외래약제비 차등화 방안(2월), 영상장비(CT, MRI, PET) 수가인하(3월), 의약품 병.팩단위 조제수가 변경(4월), 의약품 관리료 산정기준 개선(4월), 간호관리료 차등제 개선(6월) 등이 주요내용이다.

복지부가 예고한 월별 건정심 논의안건.

의약계는 복지부가 병원(영상장비)과 약국(조제료)에 재정절감 목표액으로 4천억원을 할당했다고 주장하고 있다.

실제 영상장비 수가인하와 약국 조제료 개편으로 기대되는 재정절감액은 각각 1700억원, 1300억원 규모로 알려졌다.

병원계 행정소송은 더 큰 양보 저지용 '선제공격'

의약계의 저항은 만만치 않다. 병원계는 영상장비 수가인하에 행정소송으로 맞섰다. 기대이익 손실폭이 큰 대형병원이 앞장서는 분위기인데, 한 병원장은 소송비용으로 100만원을 쾌척했다는 후문이다.

일반약 슈퍼판매 압박에 시달리고 있는 약사회 또한 방어선을 구축하기 위한 논리개발에 부심중이다.

이에 대해 의약계 한 관계자는 "병원의 행정소송이나 약사회의 잇단 물밑접촉과 행보는 더 큰 희생을 방어하기 위한 선제공격"이라고 귀띔했다.

성상철 병원협회장. 병원협회는 최근 긴급상임이사회를 열고 영상장비 수가인하에 반발해 상임이사단 57개 병원이 참여하는 행정소송을 제기하기로 의결했었다.

병원협회와 약사회의 반발이 영상장비 수가인하나 조제료 일부개선을 막기하기 위한 방편이 아니라 더 큰 양보를 강요당할 수 있다는 위기의식 속에서 저지선을 마련하기 위한 고육책이라는 풀이다.

실제 건강보험 지출합리화는 진료비와 약품비를 총액 또는 포괄 관리하는 방법 이외에 대안이 없다는 주장이 정설로 받아들여지고 있다.

한 전문가는 "건강보험 재정악화는 사실상 올 때까지 왔다. 약값을 인하하고 조제료나 영상장비 수가를 조정한다고 해서 될 일이 아니다. 근본적인 해법(총액관리)을 강구해야 한다"고 지적했다.

"복지부 미래위 사회적 합의 '말잔치'로 끌날 것"

복지부 또한 보건의료미래위원회를 통해 중장기 과제로 총액계약제와 포괄수가제 확대방안 등에 대한 사회적 합의를 시도할 것으로 관측된다.

하지만 대표성을 갖는 가입자단체(노동.시민단체)들이 참여를 거부한 데다가, 공급자단체 사이에서도 위원회의 실효성에 의구심을 제기하고 있어 말잔치로 끝날 것이라는 부정적 시각이 지배적이다.

복지부 입장에서 지출합리화 방안 마련은 그야말로 '산너머 산' 인 셈이다.

◆포위당한 복지부=주무부처가 이렇게 갈피를 잡지 못하고 있는 가운데 강도높은 지출합리화 요구는 외부에서 거세게 일고 있다. 청와대의 지원을 받고 있는 기획재정부의 움직임이 그 것이다.

사실 복지부와 기재부는 정책안을 놓고 충돌을 거듭해 왔다. 영리병원, 일반약 약국외 판매, 전문자격사 선진화 등 주요 이슈 쟁점에서 두 부처는 각을 세워왔다.

건강보험 재정 이슈는 기재부도 양보할 수 없는 쟁점이다. 정부 재정부담을 최소화하기 위해서는 재정 건정화가 필수적이기 때문이다.

칼자루 쥔 기재부 "재정대책 만들고 손 벌려라"

더욱이 건강보험 재정에 대한 국고지원 한시규정이 올해 연말로 종료되면서 기재부가 사실상 칼자루를 쥐고 있는 양상이다. 복지부는 건강보험 사후정산제를 도입하고 싶어하지만 기재부는 호의적이지 않다.

기재부 사회예산심의관은 국회 법안심사 과정에서 국고지원 시한폐지와 사후정산제 도입 논의에 앞서 건강보험 재정 대책방안 마련이 선행돼야 한다고 못박았다.

복지부가 강력한 지출통제 장치를 먼저 만들고, 손을 내밀라는 주문이다. 기재부 간부의 말은 불신에서 비롯된다.

진수희(맨 왼쪽) 복지부장관과 윤증현(맨 오른쪽) 기재부장관은 지난해 12월 14일 정부부처 공동 경제운용계획을 발표하는 자리에서도 투자개방형 영리병원 도입문제를 놓고 입장차를 재확인했었다.

최근 열린 차관보 주재 회의에서 "복지부를 더 이상 못믿는다. 재정규모도 복지부가 통제하기에는 너무 커졌다"는 불평이 노골적으로 거론됐다는 후문이다.

건강보험 전문가는 "복지부가 주도권을 뺏긴 양상이다. 재정위기에 대한 심각성을 인식하지 못하고 미온적으로 대응하니까 기재부가 칼을 빼든 것 아니냐"고 말했다.

"복지부 못 믿겠다"...건강보험 안정화 내부 전략수립

실제 기재부는 진료비 총액.포괄 관리, 제네릭 약값 대폭 인하 등 파격적인 내용이 담긴 내부 보고서를 작성한 것으로 알려졌다.

지난 23일 국무회의 재정전략회의에서 거론된 것으로 보도된 제네릭-특허만료약과 복약지도료 인하내용은 이 보고서의 일단에 불과하다는 것이다.

#윤증현 기재부장관도 지난 1일 재정위험관리위원회에서 "건강보험 재정악화는 가장 시급히 해결해야 할 재정 위험요인"이라고 지목하고, 과잉진료와 약제비 과다지출을 문제 삼았다.

다른 전문가는 "기재부의 입장은 이전 정부에서도 별반 다르지 않았다. 재정위기가 표면화되면서 수위가 더 높아진 것일 뿐"이라고 진단했다.

결국 기재부 등 외부의 압력에 밀려 복지부가 강력한 건강보험 지출 통제수단을 꺼내들 수 있다는 얘기다.

◆과제=재정파탄은 가입자인 국민에게는 대폭적인 보험료 인상, 의료서비스 공급자에게는 수가인하 또는 동결, 정부에는 추가 재정부담을 야기한다.

2001년 재정파탄 당시에도 건강보험 3주체는 고통을 분담했다. 10년이 지난 2011년 또다시 재정위기가 가시화된 상황에서 의료공급자가 반대논리만 내세워 갈등을 일으키는 주체가 돼서는 안된다는 얘기다.

기재부도 사후정산제를 통해 법이 정한 국고부담율을 현실화해야 한다. 가입자인 국민들 또한 공보험체계를 기반으로 한 보장성 확대를 지속하기 위해서는 보험료 인상에 각을 세워서는 안된다.

"건강보험 재정 파탄 전 사회적 합의 노력 절실"

건강보험 재정파단이 현실화되기 전에 사회적 합의를 위한 노력이 절실하다는 게 전문가들의 공통된 지적이다.

건강보험공단은 지난해 21명의 전문가와 재정연구팀이 참여하는 건강보장선진화위원회를 구성하고 올해 초 활동보고서를 통해 50대 정책을 제안했다.

이중 지불제도 개선 방안이 눈길을 끈다. 선진화위원회는 ▲단기과제로 총진료비 수가계약 ▲중기과제로 입원과 외래 지불단위 포괄화, 약제비 총액관리제, 진료비 총액관리제 ▲장기과제로 의료서비스 질적수준 평가를 통한 수가 차등화 방안을 제시했다.

이에 대해 한 대학교수는 "건강보험선진화위원회 뿐 아니다. 그동안 대안론은 충분히 축적돼 왔다. 남은 것은 결단"이라고 지적했다.

공급자단체 한 관계자는 "지속가능한 건강보험을 위해 필요하면 우리도 양보할 의사가 있다. 대신 강요와 반협박 형식이 아니라 사회적 합의를 위한 분위기를 만들면서 가야한다"고 말했다.