재정적자 1조3천억과 조제료 삭감 논의

• 신광식 약사(대한약사회 보험이사)

작년에 나타난 1조 3천억의 건강보험 재정적자 문제는 보건의료계의 화급한 이슈가 되어 전방위적인 압력이 나타나고 있다.

병원부문의 몇 가지 수가의 삭감도 거론되고 있지만 약국 부문의 조제료 항목들에 대한 삭감 논의가 보다 강하게 제기 되고 있다.

정부나 가입자 단체의 입장은 고령화에 따라 폭증하는 보건의료비, 특히 약제비의 폭증에 원인이 있으므로 이것으로 인한 수익이 증가되는 부문을 찾아서 고통을 분담하자는 논리의 맥락을 가지고 있다.

하지만 이런 주장이 설득력을 갖기 위해서는 몇 가지 반론과 대안에 대한 답을 할 수 있어야 한다. 첫 번째의 문제는 1조 3천억의 발생이 과연 고령화문제에만 기인하고 있는가에 대한 부분이다.

여기에는 2008년을 기점으로 차상위 계층에 대한 국고지원이 보험재정으로 이전된 후 늘어난 지원액이 7751억(2010년 기준)에 이르고 있고 또한 정부가 보험재정의 20%를 지원하기로 약속한 후 결과적으로 실제 18.4%밖에 지원하지 않게 된 금액의 차액 1.6%의 상당액이 6천억 정도에 이르고 있고 이 두 가지를 합하면 정확히 재정적자 1조 3천억과 일치한다는 사실을 돌아보아야 한다.

2010년 갑자기 나타난 1조 3천억의 재정적자는 순전히 국고 보조의 중단내지 미 이행에 근거한다고 볼 수 있는 측면이다.

따라서 국고부담의 보험재정 이전과 그로인한 재정적자를 수가 삭감으로 해결하는 지금의 방식이 과연 합당한 것인가 하는 점이 문제제기의 첫 번째이다.

국고나 보험재정이나 모두 국민의 납부에서 나오는 것이고 결국은 마찬가지가 아닌가라고 생각할 수 있다.

하지만 세금과 보험료의 중요한 차이는 세금의 경우에 중요한 원천은 법인세나 관세 등 기업섹터에서 나오는 수입이 있는 반면 보험료는 개인의 수입과 자산 등에 근거하여 순전히 가계섹터에서만 징수되고 있다는 점이다.

따라서 국고의 보험으로의 이전은 기업섹터의 부담을 가계섹터의 부담으로 전이시키고 그 일부를 의.약사 등 사회 중간층의 수입 삭감으로 해결하려 한다는 의미가 된다.

현 정부 들어 나타난 경제 현상의 요점은 환율이나 금리 등 경제정책의 운용이 대기업, 수출기업에 유리한 방향으로 진행되었고 결과적으로 대기업, 수출기업의 업황 호전과 달리 내수와 가계, 중소기업의 섹터가 위축되는 경제 불균형과 쏠림이 발생되고 있다는 것이다.

또한 이러한 국고의 부담기피가 부자감세라고 비판받는 세금 정책의 결과로부터 비롯하는 국가 기능의 축소라는 측면에서 여유 있는 섹터에서 오히려 궁핍한 섹터로의 사회적 부담의 이전이 아닌가에 대한 문제제기가 되고 있다.

정부의 정책이 합리성과 균형의 기조를 유지한다는 신호를 주고자 한다면 그 첫번째는 현재 진행되고 있는 보험재정의 국고 보조 비율에 있어 합리적인 폭의 상향조정으로부터 시작되어야 한다.

거론되고 있는 조제료 삭감의 방향에 대해서도 그 일방성에 대해서도 또한 지적하지 않을수 없다.

무릇 시장경제에서 모든 거래는 소비자 잉여와 공급자 잉여가 존재한다는 것은 일반적인 사실이다.

병 팩 단위 조제에서 공급자 잉여가 나타난다면 제형변경이 필요한 조제와 이레사 등 고가약 조제, 초장기 다제 조제, 노인 조제 및 복약지도 등은 소비자 잉여내지 공급자의 손실이 나타날 수 있는 부분이다.

특히 새롭게 시작된 DUR서비스의 경우에 업무의 진행 뿐 아니라 문제의 해결을 위한 통신과 시간 비용 등 분명한 비용 발생에도 불구하고 전혀 보상이 되지 못하고 있는 부문이다.

따라서 조제료의 조정이 필요하다면 이러한 잉여와 손실을 종합적이고 실증적으로 검토하여 조정하여야 하며 공급자 잉여 부문만을 선별하여 삭감하겠다는 것은 전혀 설득력이 없다.

또한 최근의 물가 상승이 약국 직원 인건비를 비롯하여 소모품 등 각종 비용의 증가로 연결되고 있음도 고려하지 않을 수 없다.

복약지도의 부실이 있다는 지적도 사실이지만 복약지도에는 환자와 대화하는 시간이 다는 아니며 복약지도를 위한 사전 준비와 환자의 약력 검토, 사후에 걸려오는 환자의 상담전화에 응대하는 시간 등이 존재하기 때문에 단순히 계산되지 않는다.

복약지도가 부실한 약국이 존재하지만 그러한 약국의 복약지도료를 삭감하는 대신 일반적으로 적용되는 복약지도료를 삭감하는 것은 정상적인 복약지도를 하고 있는 약국의 서비스마저 못하게 하는 불합리한 조치인 것이다.

결론적으로 조제료 삭감논의는 삭감근거의 설득력에 기반하지 않고 강요되는 논리라는 점에서 그 일방성이 지적되고 있으며 그것이 강하게 압박될수록 받아들이는 입장에서는 횡포라는 비판이 생길 수밖에 없다.

특히나 이것이 의료계의 신문광고와 같은 문제제기로부터 시작된 점은 편파성에 대한 비판이 더해지지 않을 수 없다. 상대적으로 개업의들의 영업환경을 돕기 위해 진행되는 약제비의 본인부담 차등화 방안과 맞물려 개업의 중심의 편파성에 대한 비판의 소지가 증폭되고 있다.

환자의 병원쏠림 현상은 충분히 검토하고 대안마련을 생각해 보아야겠지만 그 사회현상의 이면에 대한 검토가 우선되어야 한다. 환자의 병원 쏠림이 바람직한 현상이 아니라 해도 그것이 일정한 시장 상황을 반영하고 있음을 간과해서는 안된다.

국민과 환자는 바보가 아니며 그들 나름대로 병원과 의원의 서비스의 질과 효율성에 대하여 평가하고 반응하고 있다.

국민과 환자에게 선택받지 못하여 악화되는 영업환경이라면 국가가 고민해야 할 일은 이들의 영업환경을 인위적으로 보호하는 것이 아니라 그것이 국민의 일차의료 이용에 공백이나 불편이 발생되는지를 살펴보고 필요한 경우 보건소 진료기능 강화를 포함한 공공의료의 강화방안을 통하여 국민의 건강을 보호하는 것이다.

공공의료의 양과 질을 강화하는 것은 전체 의료시스템의 효율성과 형평성을 강화시키는 가장 강력한 방안이라는 사실을 언제나 유념할 필요가 있다. 급격한 노령화나 약제비 증가 등의 문제를 약사사회도 이해하고 있으며 이러한 문제에 대하여 충분한 의견수렴과 공정하고 타당한 정책적 접근에 대하여 협조할 준비가 되어있다.

하지만 정부의 정책 진행이 타당성, 형평성을 상실하고 더구나 일방적이고 편파적이라면 약사사회의 이해와 협조는 불가능해지며 이러한 정책이 성공할 가능성은 거의 없을 것이다.