"제네릭 손꼽아 기다리는 똑똑한 메디케어 환자들"

• [44]미 환자들 "리피토 제네릭. 언제 나오나" 시선 집중

"리피토 제네릭 나왔나요?"

독감 주사를 놓아주려 약국 문을 나서는데 카운터에 서있는 한 환자가 내게 물었다. "올해가 가기 전 나올 것 같은데 약국에 언제 들어올지는 정확한 날짜는 아직 안 나왔어요."

그러자 독감 주사를 맞으려고 기다리고 있던 다른 환자가 묻는다. "플라빅스 제네릭은 언제 나오나요? 플라빅스 제네릭이 나오면 캐나다까지 가서 처방약 사올 일이 없을텐데…." 이 환자는 정기적으로 캐나다에 처방약 쇼핑을 가는 모양이다.

요즘 리피토 제네릭이 약국에 언제 들어오냐는 질문은 환자와 의사로부터 자주 받는다. 월그린 시스템에 왓슨(Watson)의 아토바스타틴(atorvastatin)이 이미 리피토 제네릭으로 올라있으니 물류배송 창고에는 이미 들어온 것 같은데 특허가 만료될 때까지 배송을 미루고 있나보다. 미국에서 리피토 특허는 올해 11월 30일에 만료된다고 알려져 있는데 정확히 언제 리피토 제네릭이 약국에 들어올지는 모르겠다.

환자들이 생각하는 것처럼 리피토 제네릭이 나온다고 해서 코페이가 당장 낮아지지는 않는다. 해치-왁스먼(Hatch-Waxman) 법안에 의해 제일 먼저 제네릭을 발매하는 제약회사가 6개월간 독점판매하기 때문에 첫 제네릭을 발매하는 제약회사는 독점적 지위를 이용해 제네릭 약가를 브랜드 약가에 비해 20~30% 정도만 낮게 책정하기 때문이다. 건강보험회사와 제약회사의 개별적 계약에 따라 브랜드와 제네릭 사이에 코페이 차이가 없는 경우까지 있으므로 일단 브랜드 제품의 특허가 만료되고 제네릭이 나오면 처음 6개월간은 약국에서 각별히 주의해야한다.

제네릭이 일단 들어오면 의사가 'dispense as written (DAW)'을 표시하지 않는 한 컴퓨터 시스템은 자동적으로 제네릭으로 기존의 브랜드 처방을 바꾸는데 코페이가 훨씬 낮다면 문제가 되지 않지만 코페이가 동일한 경우에는 환자로부터 불만을 듣기 마련이다. 따라서 첫 6개월간은 의사가 DAW를 표시하지 않은 경우라도 제네릭이 조제될 때마다 환자에게 "이제 제네릭이 나왔다. 의사가 브랜드로 표시하지 않았기 때문에 제네릭으로 조제되었다. 제네릭으로 받아가겠냐 아니면 브랜드로 바꾸기를 원하냐"고 물어봐야한다.

제네릭으로 조제한 약을 환자의 요청에 따라 브랜드로 바꾸었을 때 코페이가 확 올라가면 환자는 대개 다시 제네릭으로 바꿔달라고 부탁한다(약국은 일을 두번하는 셈이다). 반대로 제네릭에서 브랜드로 바꾸었을 때 코페이가 동일하다면 약국이 무슨 사기라도 친 것으로 취급하면서 당연히 브랜드로 가져가겠다고 한다. 그러다가 6개월 독점기간이 지나면 당연히 제네릭 약가가 절반 가량 뚝 떨어지고 보험회사는 당연히 더 이상 브랜드를 급여하지 않는다. 그러면 그동안 브랜드가 아니면 안된다면서 큰소리치던 환자들이 그냥 제네릭으로 받아가겠다면서 그동안 등등했던 기세가 꺾인다.

미국 메디케어의 도우넛홀을 경험한 환자들은 제네릭의 혜택을 안다. 제네릭이 처방되면 처방약 총 연간비용이 높지 않기 때문에 도우넛홀에 빠지지 않고 적은 코페이로 계속 처방약을 받아갈 수 있기 때문이다. 반면 메디케어 혜택을 받은지 얼마되지 않았거나 처방약 총액에 의한 도우넛 홀 시스템을 잘 모르는 일부 환자들은 개발된지 수십년이 지난 약을 브랜드로 받아가겠다고 특별주문까지 한다(약국에서 브랜드의 특허가 만료되면 대개 1~2년간은 브랜드를 재고로 두지만 그 이후에는 제네릭만 취급한다).

특허가 만료된지 수십년된 약을 브랜드로 주문하는 특이한 환자들 덕분에 바이코딘, 백트림 DS 의 제네릭이 아닌 브랜드를 구경해본 적이 있다. 약가루가 이리저리 묻어나는 제네릭에 비해 브랜드는 표면도 매끈하고 모양도 예쁘지만 백여불을 지불하면서 이런 브랜드를 받아가는 환자를 보면 돈이 남아도는 것인지 지력이 부족한 것인지 의문이 날 때가 있다. 어떤 환자는 본인은 브랜드가 아니면 앨러지가 생긴다는데 '제네릭 앨러지'라는 앨러지도 있나? 제네릭 앨러지라기보다는 브랜드 강박증이 아닐까 싶다.

미국에 있는 대부분의 제품이 한국에 다 들어가 있는데도 아직도 미제를 좋아하는 한국사람들이 꽤 있다. 얼마 전 어떤 한국 친구 하나가 내게 물었다. 자기 아버지는 꼭 미국에서 구입한 타이레놀을 복용해야만 두통이 없어진다고 미국산 타이레놀을 보내달라고 했다는 것이다. 그래서 약국에 사러 갔더니 약국에 브랜드 타이레놀이 하나도 없어서 못 사고 왔는데 어떻게 된 일이냐고 나에게 물었다.

미국에서는 존슨앤존슨의 제조기지에서 오염된 타이레놀이 발견되어 브랜드 타이레놀은 전량회수되어 약국에 더 이상 판매하지 않는다. 월그린, CVS, 라잇 에이드 등등의 약국 브랜드의 제네릭만 있을 뿐이다. 내가 그 친구에게 말했다. 그냥 약국 브랜드의 제네릭 사서 보내드리고 미국에서 구입할 수 있는 유일한 타이레놀 대체약이라고 설명하면 미국에서 왔다는 사실만으로 만족하실 것이라고. 그랬더니 그 친구가 웃으면서 맞장구를 친다. 자기도 순전히 심리적인 효과라고 생각한다고.

존슨앤존슨의 제조기지에 오염문제가 발견되어 OTC 브랜드약의 대명사인 타이레놀이 철수된 마당에 브랜드가 제네릭보다 항상 품질이 좋다고 장담할 수 있을까. 미국에서 만든 센트룸과 한국에서 만든 센트룸이 뭐가 그렇게 다른가(나 역시 그 친구마냥 한국 들어갈 때마다 '미제 센트룸'을 원하시는 부모님을 위해 그 무거운 비타민을 싸들고 한국에 들어가야하는 처지다).

임상시험을 할 때 신약의 효과를 플라세보와 비교하는데 재밌는 사실은 플라세보를 복용하고도 증상이 개선되는 환자가 일정 비율 항상 있다는 것이다. 그 뿐이 아니다. 더 재미있는 사실은 플라세보을 복용하고도 부작용을 보고하는 것이다.