요양기관 단순 청구오류 520억…금액산정 착오 최다

• 심평원 분석, 발생건수 44% 감소…수정·보완율 80% 늘어

요양기관에서 건강보험 급여비를 청구할 때 실수로 잘못 기입해 발생하는 진료비만 520억원으로 집계됐다.

대부분 급여비 정산을 잘못해 일어나는 일이지만 증빙자료를 제출하지 않거나 삭제코드를 입력하는 등 주의를 기울이지 않은 탓도 있다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 지난해 요양기관에서 청구한 진료비 가운데 단순청구 오류 건을 접수단계에서 수정·보완시켜 막은 착오청구 진료비를 집계한 결과 520억원에 달한다고 5일 밝혔다.

요양기관에서 청구한 건이 오류 또는 심사조정되거나 지급불능으로 처리되면 추후 그 사유를 보완해 재청구해야 하는데, 심평원은 이를 막기 위해 청구분 접수 전·후 사전점검과 수정·보완 시스템을 개발, 요양기관에 제공하고 있다.

지난해 요양기관들이 급여비를 청구한 후 발생되는 청구오류는 총 390만7818건으로, 이 중 34.9% 가량인 137만건, 520억원은 수정·보완된 것으로 나타났다.

수정·보완율이 80% 늘어 발생건수는 전년보다 44% 정도 감소한 수준이다.

착오 사례 비중을 살펴보면 금액산정착오가 177만2422건으로 전체 45.3%를 차지해 압도적이었다.

증빙자료를 제출하지 않은 건수도 74만6501건으로 19.1% 비중을 보였으며 원외처방삭제코드를 입력한 실수가 393548건으로 10.1% 수준로 적지 않았다.

수탁기관 기호를 잘못 입력해 발생하는 착오청구가 25만9671로 6.6%였으며 원외처방코드 자체를 모르거나 잘못 입력한 사례가 22만849건으로 5.7%를 차지했다.

그 외로 상병분류 기호를 잘못 입력한 경우가 14만5398건으로 3.7%, 기타 36만9429건으로 9.5% 비중이었다.

심평원은 올해 청구오류 점검 항목수를 확대하고 청구포탈서비스 이용기관들이 청구 오류를 일으키지 않으면 곧바로 급여분 접수가 가능하도록 기능을 개선할 예정이라고 밝혔다.